在“家门口”织密健康网，一家社区医院的糖尿病防治之路

他们如何构建起多维防控体系，实现让糖尿病患者血糖有人管、配药不用跑？

撰文 |魏欣然

在上海市闵行区东南部，一家年门诊量可达到34万人次的社区医院正以扎实而创新的工作，默默守护着辖区14万居民的健康。近年来，这里先后建成了慢病管理支持中心、社区护理中心和中医药特色服务站，还在今年率先完成了社区门诊手术室和心理咨询室的建设。

这家医院便是吴泾社区卫生服务中心（吴泾社区医院）。2023年，中心获评了“上海市社区慢性病健康管理支持中心优秀建设单位”；2024年成功升级为社区医院。现如今，中心不仅成为了基本医疗和公共卫生服务的重要枢纽，更在慢病管理尤其是糖尿病防治领域，探索出了一条融合分级诊疗、数字化管理、中西结合、特色创新和人文关怀的综合防治之路。

构建多维防控体系，实现糖尿病管理的“全周期”探索

谈起吴泾社区卫生服务中心的发展历程，吴泾社区卫生服务中心副主任袁方用“脚踏实地”四个字来概括。

2019年，吴泾社区卫生服务中心正式挂牌成为上海中医药大学附属社区卫生服务中心，次年又获评成为住院医师规范化培训社区教学基地。目前，中心已在闵行区卫健系统综合目标考核中连续七年位列第一名。而这些荣誉背后，是中心对医疗服务能力提升的持续投入。现如今，中心拥有职工214人，其中中高级职称占比高达73.4%，包括29名高级职称人员，2名博士和20名硕士。这支专业队伍成为了糖尿病等慢性病管理的坚实保障。

糖尿病是居民中最常见的慢性病之一，如何做好基层防治，成为了吴泾社区卫生服务中心重点的探索方向。在这里，糖尿病患者的管理不再是单一的“看病-开药-复查”模式，而是由家庭医生、全科医生、专科护士和公共卫生医生共同组成团队，为患者提供从筛查、治疗到康复、随访的全周期管理。

依托闵行区南部医疗集团、上海市第五人民医院和闵行区中西医结合医院等平台，中心将专家“请进来”，实现专家定期下沉指导；同时也让医院的基层医生“走出去”，到上级医院进修、跟师。2025年上半年，中心的糖尿病专病门诊量较去年同比增长了91%，这背后，体现了中心在糖尿病“全周期”管理领域做出的探索和努力。

创新多样服务模式，1+1+1签约与数字化管理双轮驱动

在糖尿病管理的服务模式方面，吴泾社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为纽带，成为了居民健康的“第一守门人”。中心能够通过转诊平台快速为糖尿病患者匹配二三级医院的医疗资源，而上级医院则会为家庭医生预留号源、检查资源和床位，使患者能够减少等待时长，及时获得专家诊疗。

同时，分级诊疗也实现了信息的互联互通。家庭医生可以在系统中追踪转诊患者情况，待患者返回社区后，继续提供持续性的用药指导和生活方式干预，形成无缝衔接的管理闭环。

数字化管理是吴泾社区卫生服务中心糖尿病管理的另一大亮点。中心通过标准化流程提升糖尿病管理效率，患者挂号后，系统会自动识别其是否为糖尿病患者，并在挂号单上标注。预检护士看到标识后，会引导患者至慢病管理支持中心进行标准化测量，测量数据会实时上传至数字化系统，若血糖值异常，医生在接诊时就能够及时进行调整。

这些数据会被同时同步到患者的电子健康档案中，成为家庭医生随访的重要依据。从挂号识别、标准化测量到数据同步和医生干预，整个过程形成了防治一体的闭环管理，糖尿病管理的效率和精准度得到了大幅提升。

聚焦慢病人群需求，从被动诊疗到主动健康管理

面对糖尿病前期和高危人群，吴泾社区卫生服务中心创新筛查机制，将被动等待变为主动邀请，通过“精准触达+门诊联动”方式实现了主动健康管理。

对于老年人群，中心利用老年人健康体检这一载体为其提供免费的血糖筛查服务，65岁以上老年人都可参加筛查。这种方式既提高了糖尿病管理的针对性，又降低了筛查的门槛。数据显示，近年来，闵行区糖尿病筛查阳性率整体提升17%，而吴泾社区卫生服务中心的表现尤为突出。

在中心辖区内的邻里中心，家庭医生工作室的设立极大提升了服务的可及性和便捷性。这些工作室位于居民集中区域，极大地缩短了糖尿病患者的就诊时间。固定的家庭医生会为患者们提供一对一的个性化方案，从诊断开药、调整剂量到并发症管理实现全程跟踪。

袁方介绍，工作室还强化了健康教育和随访工作。通过食物模型等直观教具，家庭医生能够向患者生动讲解如何正确搭配三餐、控制血糖。一系列定期开展的健康小讲课，也帮助更多患者特别是老年患者更好地理解了疾病管理知识。一位长期独居的老年糖尿病患者表示，工作室设立后，配药时间从半天缩短至十几分钟。通过医生的耐心指导，老人也对血糖控制有了更清晰的认识，从被动的就医者化身成为了主动的健康管理者。

不仅如此，中心还整合多学科资源，为糖尿病患者提供全周期健康保障。体重管理门诊通过个性化饮食与运动方案，帮助超重或肥胖患者科学减重，从源头改善胰岛素抵抗，为血糖控制打下基础；心理咨询门诊则关注患者因长期控糖压力产生的焦虑、抑郁等情绪问题，通过专业心理疏导与干预，缓解负面情绪对血糖波动的影响，助力患者以积极心态面对疾病；中西医结合诊疗模式发挥优势，在西医规范治疗的同时，结合中医辨证施治，通过中药调理、针灸等手段改善患者乏力、口渴等不适症状，提升整体生活质量；护理门诊则为患者提供一对一的胰岛素注射指导、血糖监测技巧培训等精细化护理服务，确保治疗方案准确落地，全方位助力患者实现血糖稳定管理。

谈及中心在糖尿病防治领域的未来规划，袁方谈到，吴泾社区卫生服务中心将继续深耕慢性病支持中心建设与运营，致力于提供“有质量、有温度”的慢病管理服务。

从体系建设到服务创新，从技术赋能到人文关怀，吴泾社区卫生服务中心正在用实践诠释着“以人民健康为中心”的理念。在这个37.6平方公里的辖区内，一张无形的健康保护网正在悄然织就，守护着每一位居民的健康与幸福。

专家简介

袁方

吴泾社区卫生服务中心副主任

• 全科中医主治医师
  

• 毕业于上海中医药大学针灸推拿专业
  

• 闵行区卫健委青年管理人才
  

• 擅长中医骨伤常见病、社区常见慢性疾病的诊疗管理，在社区全专门诊建设和管理，以及慢性病中西医结合诊治方面具有丰富的经验。

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