提高医养结合服务能力 纾解老年健康管理痛点

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当前，各地正深入推进医养结合工作，不断扩大和优化医养结合服务供给，提高医养结合服务能力和水平，更好满足老年人健康养老服务需求。

为深入了解北京市社区居家医养结合服务的实施现状及老年健康管理面临的现实困境，推动医养资源优化配置，笔者所在课题组根据地理位置、经济发展水平以及老年人口分布情况，进行分区分层分机构的实地调研，围绕老年人健康状况、服务需求及医养资源可及性等方面进行深入分析，以期探索社区居家医养结合服务的优化路径。

——构建分级医养服务体系，打破医养分离现实困境。国家卫生健康委等印发的《居家和社区医养结合服务指南（试行）》明确了居家和社区医养结合服务对象，主要面向居家和社区养老的老年人，重点关注失能（含失智）、慢性病、高龄、残疾、康复期及终末期老年人。对于这部分老年人，除提供医疗服务外，还需进行日常生活照护与健康护理服务。北京市居家社区医养结合服务当前仍以医疗服务为主，日常生活照护与健康护理相对薄弱，导致部分老年人在家中缺乏足够护理，而在医疗机构又难以获得持续的健康管理服务，形成“医”“养”分离、“医养两难”的困境。

建议构建分级分类的医养结合服务体系，针对自理、半失能、失能等不同活动能力的老年群体，提供差异化的健康管理和照护服务，确保医疗服务与照护服务同步衔接；设立标准化的收费管理体系，提供集中就餐、送餐、上门照护等多元化服务；推进养老护理员的职业化管理，实施注册制和定期职业培训，明确其执业范围，允许护理员在养老机构、社区和家庭等不同场所灵活执业，提供个性化服务；健全资金保障机制，通过政府保障、社区投入和服务对象缴费等多种方式，确保社区居家医养结合服务可持续发展，从而实现健康管理与日常照护的全面覆盖，真正做到“医”和“养”的有机融合，以提升老年群体生活质量，减轻家庭照护负担。

——促进基层医养资源协同，构建服务标准规范体系。我国医养结合服务政策主要由卫生健康系统主导，社区居家医养结合服务主要依托社区卫生服务机构提供，而养老机构的生活照护功能未能有效融入，导致医疗与养老资源分割、职责交叉且缺乏协同，影响了服务连续性与政策有效落地，制约了社区居家医养结合服务的可持续发展。

建议推动社区卫生服务机构与养老机构协同管理，建立“医养联合体”，形成集健康体检、慢性病管理、康复护理、安宁疗护等各类服务于一体的供给模式。整合医疗、护理、康复等资源，消除服务断层，提高健康管理的系统性与连续性。同时，应健全统一医养结合服务标准，统筹基本公共卫生服务内容与医养结合服务范围，规范市场化服务定价，完善医保支付政策，确保服务内容和费用结构清晰，保证各类服务有序供给。

——健全多元主体协作机制，提升健康管理服务效能。当前，北京市老年健康管理体系仍需完善，对于部分老年人特别是失能、半失能和慢性病老年人的健康管理存在覆盖度和连续性不足的问题，易导致老年人健康状况恶化、医疗负担加重。社区卫生服务机构负责提供老年健康管理服务，但老年人主动接受健康监测和定期体检的比例较低，且部分老年人因一些原因需频繁变动居住地，导致其健康管理的连续性受到影响。为此，应加强跨部门协作，强化政策联动，推动健康管理制度化、常态化。

建议以老年人个体为单位，整合医保、健康档案和门（急）诊就诊记录等数据，实现信息共享与动态全程监测，减少重复检查，提高医疗资源利用效率。推动家庭、社区、医疗机构联动协同，依托政策支持及社会动员，拓展社区健康管理服务内容，鼓励社区开展健康教育宣讲，提升健康管理的可及性和覆盖度。对于脆弱群体，需提供量体裁衣的个性化健康管理方案，依托家庭医生签约制度、社区健康档案等手段，建立系统化的健康随访与监测机制，确保健康管理不断档、服务不断线，减轻老年人的医疗负担。

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文：首都医科大学医学人文学院教授 彭迎春

编辑：李诗尧

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠