被通报有病种外用药、过度检查等医保违规问题，桥头医院回应

东莞市医疗保障局近期通报，东莞市桥头医院在2023年10月至2024年12月期间，存在病种外用药、超限定支付范围用药、过度检查及超量开药等医保违规行为，涉及违规金额共计7156.16元。根据相关规定，该院因配合调查且主动整改，被认定为从轻裁量档次，拟罚款人民币7156.16元。

近日，东莞市桥头医院对此通报做出回应称，违规行为并非主动欺诈骗保，问题根源主要涉及政策执行、系统支持及操作规范三方面不足。目前医院已全面落实整改，涉及的违规金额已于2024年11月20日、2025年4月25日分别退款至市医保基金中心。

涉及违规金额共计7156.16元

东莞市医保局指出，东莞市桥头医院于2023年10月1日至2023年12月31日期间为参保人提供医疗保障服务中存在违规情况（在东莞市2024年门诊特定病种结算专项检查中发现），主要包括病种外用药、超限定支付范围用药、过度检查等三种违规情况，涉案违规金额6728元；东莞市桥头医院于2024年1月1日至2024年12月31日期间为参保人提供医疗保障服务中存在违规情况（在国家医疗保障局下发关于“药品限支付疗程”疑点结算数据中发现)，主要违规情况为超量开药，涉案违规金额为428.16元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，按照《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》，该单位属于从轻裁量档次。东莞市医保局拟对该院作出行政处罚：罚款7156.16元。

医院回应：系统缺陷与政策执行不足致违规

对此医保违规问题，东莞市桥头医院给南都记者发来情况说明，承认违规行为并解释原因。

该院指出问题根源主要涉及政策执行、系统支持及操作规范三方面不足。具体来看，“药品限支付疗程”违规的主因包括：部分医师对医保政策更新不熟悉，信息系统在药品使用提示上存在缺陷，且医护人员因工作繁忙或疏忽，仅依据临床经验开具处方，导致超量用药。“门特病种外用药”违规则因医生按不同病种分开开具处方时，系统自动合并处方结算，导致非该病种用药被误计；部分医生对门特结算规定理解不深，未将外用药纳入对应病种结算。

针对相关问题，医院已全面落实整改措施：截至2025年7月完成三期医保政策培训（2025年6月18日、7月2日、7月25日），建立常态化学习机制；2024年11月20日升级HIS系统，新增分病种结算审核功能；实时同步医保目录并嵌入医生端提示功能，杜绝超范围用药；2024年3月启用DIP智能审核系统，实现全流程监管；每月自查病历，建立考核制度，将违规情况纳入绩效考核。目前所有整改已完成，将持续强化管理，保障医保基金安全。目前，医院已完成整改，将持续强化管理，切实维护医保基金安全。

东莞市桥头医院官网显示，该院成立于1956年，位于桥头镇三百亩莲湖风景区旁边，是一所集医疗、康复、教学、科研、预防保健于一体的二级甲等综合医院，也是东莞市桥头镇唯一非营利性公立综合医院。目前全院职工700多人，编制病床500张，设置27个临床科室，9个医技科室。

采写：南都N视频记者 黄芳芳