邀您诊治︱68岁老人心脏术后再发胸痛！应选择保守还是手术治疗？

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病例概述

患者，男性，68 岁，因胸骨后锐痛、呼吸短促版阵发性头晕持续2周到急诊科就诊。6周前，该患者因合并有症状性重度主动脉瓣狭窄、轻度钙化性二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病和阵发性心房颤动，接受了广泛的心脏外科手术治疗。具体包括：主动脉瓣置换术、扩张性心肌切除术、二尖瓣置换术、二尖瓣后叶根部瓣环钙化浅表清除术，左心耳封堵术以及以及左心房Box消融术（采用射频消融技术）。术后即刻病程因并发肝素诱导的血小板减少症（HIT）而复杂化，采用比伐芦定治疗。

图1 超声心动图

分别于（A）体外循环开始前和（B）体外循环运行结束后进行了术中经食管超声心动图检查；并分别在（C）术前和（D）术后/出院前进行了经胸超声心动图检查。出院前的检查技术受限，左心房结构显影欠佳。

图2 (A)术前心电图示心房颤动，心室率为 66 次/分；(B)术后心电图示窦性心律，QRS波群时限正常，伴一度心脏阻滞（PR间期为 292ms）。

在急诊科，心电图显示一度心脏传导阻滞伴右束支传导阻滞（RBBB）（图3A）。遥测监护观察到间歇性完全性心脏传导阻滞（CHB），伴有晕厥前症状（图3B）。患者被收入心脏重症监护病房，置入临时经静脉起搏导线。入院时，患者无发热，体温36.5℃。其他生命体征包括：窦性心律，心率90 次/分，血压143/78 mmHg，呼吸频率 20 次/分，在经鼻导管吸氧2L/min条件下，血氧饱和度为100%。初始超声心动图显示主动脉瓣及二尖瓣生物瓣功能正常，但在二尖瓣环心房侧可见一活动性、明亮的线状高回声区（图3C）。

图 3.初步评估

(A)心电图示一度心脏传导阻滞和RBBB。(B)心脏遥测监测显示间歇性CHB。(C)经胸超声心动图（心尖四腔切面）示从二尖瓣人工瓣环心房侧可见一活动性、线状高回声区延伸（箭头所示）。

既往史

患者既往有重度钙化性主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病（基底段室间隔非对称性增厚达19 mm）、轻度钙化性二尖瓣狭窄、高血压、高脂血症、阵发性心房颤动病史，以及30年吸烟史（5年前已戒断）。

术前超声心动图显示：经主动脉瓣峰值速度为4 m/s，平均跨瓣压差为 41 mmHg，二维平面法测量显示主动脉瓣口面积为 0.9 cm2。静息状态下左心室流出道压差为9 mmHg，可见二尖瓣收缩期前向运动（SAM征），但未触及室间隔，且未诱发出动态流出道压差。

辅助检查

经食管超声心动图（TEE）显示：可见一活动性片状高回声，自二尖瓣环后部延伸至左心房顶部靠近左下肺静脉处（图 4A 和 4B）。二尖瓣流入道未见梗阻证据（平均跨瓣压差为4 mm Hg）。心电门控心脏CT血管造影（CCTA）结果如图4C 和 4D，所有肺静脉均引流入心房真腔。

图 4.食管超声心动图（TEE）

初始TEE检查显示，(A)食管中段两腔心切面和(B)双腔静脉切面可见一自生物瓣膜二尖瓣环后方延伸出的片状活动性高回声（箭头所示）。(C/D) 心脏CT。

欢迎讨论

患者术后出现了何种病变？应如何选择治疗方法？

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审校：ZTL

排版：Atai

执行：Atai

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