体重管理年我们如何应对胆囊结石的问题

近年来，随着生活水平的提高，人们饮食习惯的改变，我国胆结石的发病率逐年上升，已经超过5%，达到3%-8.86%。那么哪些人容易患上胆结石呢？流行病学的研究表明，具有“4F”特征的人胆结石的患病率较常人要高，即肥胖（Fat）、女性（Female）、多次生育（Fertilize）、40岁（Forty）。当然胆结石的形成还和饮食因素习惯、遗传因素等相关，比如长期的高脂肪高胆固醇饮食、偏荤喜甜、三餐不规律、暴饮暴食、过度节食减肥等等。

胆囊结石的早期通常没有明显症状，我们称之为无症状胆囊结石或者静止性胆囊结石，大多数人是在常规体检中发现，有时可以伴有轻微的上腹部胀痛不适，容易被误认为胃病而不去及时就医。当胆囊结石出现嵌顿或者诱发胆囊炎急性发作时，会出现胆绞痛，右上腹或者上腹部疼痛，可向右肩胛或背部放射，多数伴有恶心、呕吐，尤其在进食油腻食物以后，症状会加剧。除了最常见的上腹部疼痛症状之外，胆囊结石还可能会引起高热、黄疸及腹膜炎等严重情况，因为胆囊结石的危害除了引起胆囊本身急性炎症或者结石卡住胆囊管导致的上腹痛以外，还会引起胆囊坏疽穿孔、急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻等等，更严重者可能出现感染性休克及多脏器功能不全，甚至死亡。长期的胆囊结石由于慢性炎症反复刺激胆囊壁，还可能会发生胆囊癌变。

那么有什么办法可以查出胆囊是不是长了结石呢？我们建议首选B超，这也是最简单便捷的检查方法，超声检查对结石的检出阳性率是最高的，当B超无法明确或者考虑合并其他问题时，比如胆囊肿物、胆管扩张或结石等，就需要进一步行腹部CT或核磁共振检查，但不作为常规的检查手段。增强CT可以更准确地区分胆囊结石与息肉、腺瘤甚至肿瘤，而核磁MRCP可以发现B超难以发现的隐秘的胆总管结石，也是对少数B超上无法发现的胆囊结石的补充检查手段。

那么得了胆结石，应该怎么治疗呢？很多人体检发现胆结石以后，就十分焦虑，寝食难安，其实大可不必。对于绝大多数单纯的无症状胆囊结石的患者，一般不推荐手术治疗，保守观察是首选，定期随访时间间隔不宜超过6个月，观察B超检查变化，找专业医生判断治疗方案。当出现以下情况时，应积极处理，不要盲目等待，包括胆囊结石合并胆囊息肉，且息肉直径超过5mm；瓷化胆囊，即胆囊壁伴钙化；同时伴有原发性硬化性胆管炎或糖尿病；有萎缩性胆囊炎；胆囊充满型结石；胆囊结石直径>2.5cm；胆囊结石病程超过20年；有胆囊癌家族史等。对于有症状胆囊结石患者，即伴有胆绞痛或者急性胆囊炎发作者来说，手术治疗肯定是首选，即腹腔镜胆囊切除手术，有过急性发作的患者如果不切除胆囊，约50%的人会反复发作，并且还会有急性胰腺炎、化脓性胆管炎和梗阻性黄疸的发生风险。非手术治疗方法包括药物溶石治疗与消炎利胆对症治疗，溶石药物有熊去氧胆酸和牛磺去氧胆酸等，一般只对胆固醇性结石会产生一定作用，比如胆固醇结晶或小息肉等，结石体积过大者很难有效。消炎利胆类药物可以减轻患者的急慢性胆囊炎症状，暂时控制病情。以往的体外碎石治疗由于副作用过大，现已被完全淘汰。

那么胆结石的手术到底是怎么做的呢？胆结石手术是一个小手术吗？随着微创技术的进步，开腹大切口手术已然过时，如今胆结石手术均采用腹腔镜下胆囊切除（三孔法或四孔法）的办法，也就是在腹部打3-4个小洞，甚至可以仅在脐孔处打1个孔，我们称之为单孔。手术通过专门的腹腔镜器械进入腹腔，在CO2气腹环境下将胆囊完整切除，连同结石一起从体内取出。借助这种微创手术，患者一般只需要住院1-2天后就能出院正常生活。单孔手术是最新流行的“美容”手术，由于极小的切口经过脐孔或脐孔周围，手术疤痕隐蔽，伤口疼痛更轻微，对于年轻女性患者是一种更好的选择。胆结石的微创手术看似简单，手术时间不长，但是手术中一旦损伤胆总管，就会对患者造成不利影响，甚至会经历多次手术修复而给患者带来严重伤害及心理阴影，所以胆囊手术并不是一个小手术，从手术等级划分将腹腔镜胆囊切除术归为三级手术看，也足可见端倪。“保胆取石”手术目前被一部分医院作为一种治疗胆结石的手段，其实是有待循证医学考究的，由于保胆取石后结石复发率高、保胆后胆囊慢性炎症长期存在或手术疤痕增生导致癌变发生等可能，所以我们不会建议患者进行此类手术。甚至对于一些经口胆囊取石的方法，更加不要轻信，由于经口（ERCP）取胆囊结石存在的问题更多，包括增加了不必要的胰腺炎发生可能性，以及胆囊管螺旋瓣破坏导致胆囊胆汁浓缩功能下降等问题，不应在胆囊结石的规范治疗中进行讨论。

日常生活中，我们要怎么做才能预防胆结石的发生呢？我们推荐“五个字”的预防措施，即忌、规、饮、动、控。忌是指忌油腻饮食，减少高脂肪高胆固醇食物的摄入，建议高纤维饮食；规是指规律饮食，按时吃三餐，避免两餐间隔时间过长，特别要注意千万不要长期不吃早餐，禁暴饮暴食；饮是指多喝水，每天保证足够的饮水量，有助于稀释胆汁，减少结石形成的可能性；动是指加强运动，保证胆囊的收缩力可正常排空胆汁；控是指控制体重，适当减肥，有助于降低脂肪肝、高血脂的发生，降低了发生胆囊结石的风险。

本文作者：王辉 上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科

编辑: 钱俣颢

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