麻醉三分钟 | 在“无法插管、无法通气”紧急情况下逆转麻醉三要素

作者：山东省公共卫生临床中心 杨文洁译

在"无法插管、无法通气"紧急情况下逆转麻醉三要素

关键词：解毒剂；无法插管、无法通气；氟马西尼；纳洛酮；瑞马唑仑；药效逆转；舒更葡糖钠

当患者未表现出气道异常症状时，喉和气管的解剖结构异常在术前麻醉评估中常常被忽视[1]。全身麻醉的三联征包括意识丧失、镇痛和肌肉松弛。在一次“无法插管、无法通气”（CICO）的紧急事件中，我们通过药物逆转麻醉三联征成功应对了这一危急状况：使用氟马西尼逆转瑞马唑仑的镇静作用，纳洛酮拮抗舒芬太尼的镇痛效应，以及舒更葡糖钠逆转罗库溴铵引起的神经肌肉阻滞。在某些复杂的气道管理情境中，这种逆转麻醉三联征的策略可能是一种可行的选择。

以一名72岁男性患者（体重60kg）为例，他因左侧腹股沟疝拟在全身麻醉下行腹腔镜修补术（患者已签署知情同意书同意发表相关内容）。患者既往多次接受麻醉，包括气管插管，均无不良反应。术前评估未发现声嘶、言语或呼吸困难，Mallampati分级为Ⅱ级，张口度4cm，牙齿完整。术前采用100%氧气预氧合后，经静脉给予瑞马唑仑（0.2mg/kg）、舒芬太尼（20μg）和罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导麻醉。随后以20mg/h的速度维持瑞马唑仑输注。然而，经验丰富的麻醉医师在插入口咽通气道（Guedel airway）后仍无法进行面罩通气。约2分钟后，使用视频喉镜（UESCOPE® TD-C-IV；由中国浙江台州UE医疗公司生产）进行喉镜检查，结果显示喉部结构正常，声带呈中立位置，声门间隙约为1mm（见图1）。随后尝试使用内径7.0mm和5.0mm的加强型气管导管（COVIDIEN™，由爱尔兰Tullamore的Covidien公司生产）进行气管插管，均在2分钟内失败。

图1.纤支镜检查结果。（a）呼气时。（b）发声时。

在确认出现“无法插管、无法通气”（CICO）紧急情况后，团队立即决定唤醒患者，当时血氧饱和度为97%。按照困难气道管理流程，手术团队所有成员共同参与气道管理。两位麻醉医师联合实施100%氧气面罩通气以优化氧合状态，外科医生准备在血氧进一步下降时实施紧急环甲膜切开术。在罗库溴铵给药5分钟后、决定逆转麻醉的60秒内，迅速停用瑞马唑仑，并给予舒更葡糖钠600mg（10mg/kg）、氟马西尼0.5mg以及纳洛酮0.4mg。拮抗药物给药后1分钟内，患者恢复自主胸壁运动，并出现呼气末二氧化碳波形，此时血氧饱和度曾一度降至82%，随后逐渐恢复正常。拮抗药物给药2分钟后，患者清醒。手术团队随后改为联合腰硬麻醉下行开放经腹股沟腹膜前疝修补术，手术顺利完成。

如本病例所示，在使用瑞马唑仑、舒芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉后，若患者出现CICO（无法插管、无法通气）情境，迅速给予氟马西尼、纳洛酮和舒更葡糖钠可以在低氧血症发生前恢复自主呼吸。我们在两次插管失败后即终止进一步尝试，这是因为反复进行喉镜检查和插管操作可能导致气道水肿，引发气道阻塞，即使使用舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞，也可能使通气更加困难[2]。由于声带之间仍保留约1mm的微小间隙，允许少量氧气通过，因此得以维持最低限度的氧合状态，为麻醉的逆转争取了宝贵时间。

推荐剂量的舒更葡糖钠为：在神经肌肉深度阻滞阶段（脉冲后计数 [PTC]为1至2）给予4mg/kg；在使用1.2mg/kg剂量的罗库溴铵后需要立即逆转时，建议给予16mg/kg[3]。在本病例中，给予0.6mg/kg罗库溴铵后3至4分钟内的阻滞程度已超过1~2PTC，因此选择给予舒更葡糖钠10mg/kg以实现有效逆转。因此，气道管理预案中应包括充足剂量的舒更葡糖钠，以备气道救援所需。

即使神经肌肉阻滞已被完全逆转，异丙酚或舒芬太尼的残余作用仍可能导致持续性的气道阻塞[4]。在本病例中，瑞马唑仑的使用在迅速恢复自主通气中起到了关键作用。瑞马唑仑具有超短作用时间，可被氟马西尼安全拮抗[5]，从而实现快速终止镇静状态。使用舒芬太尼也对本次应急处理的成功至关重要。然而，曾有报告中，在另一例使用芬太尼的紧急情况下给予400μg纳洛酮后疗效有限[6]。相比之下，瑞芬太尼因其半衰期更短，更适合作为此类情况下的诱导药物选择[7]。

瑞马唑仑（0.2mg/kg）可通过氟马西尼（0.5mg）在1分钟内实现逆转[8]。在给予1.2mg/kg罗库溴铵后3分钟内注射舒更葡糖钠（16mg/kg），恢复TOF比值至0.9的中位时间约为1.3分钟[9]。纳洛酮注射后达到血药浓度峰值的时间约为2分钟[10]。根据英国困难气道学会（Difficult Airway Society）针对突发和紧急困难气道管理的指南，建议在此阶段考虑实施套管环甲膜切开术或手术环甲膜切开术。然而，鉴于患者诱导所用药物的特性以及本机构的困难气道管理流程，在患者血氧饱和度仍维持在97%的情况下，我们选择通过逆转麻醉三联征的方式唤醒患者。该策略足够迅速，无需实施前颈部侵入性操作，即成功控制了临床局面。在给予拮抗药物后1分钟内成功应对了CICO危机，避免了严重的低氧血症。

在本例CICO事件中，药物逆转及时、果断且取得了成功；然而，这种处理方式并非在所有情况下都可复制。如果在多次气管插管尝试后出现气道水肿，通气将难以实现，此时则可能需要在患者仍有自主运动的状态下实施环甲膜切开术。

我们强调以下几点以预防和应对CICO危机：

首先，麻醉医师应熟悉罗库溴铵给药后舒更葡糖钠的用药剂量和时机；

其次，若需考虑快速逆转麻醉，诱导时联合使用瑞芬太尼和瑞马唑仑加罗库溴铵更为合理；
第三，逆转麻醉三联征在某些困难临床情境（包括CICO）中可以作为一种选择，但尚不宜将其作为标准处理方案。

https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.04.020

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