【专题】以精准药学为特色，探索驻科药师工作模式

作为保障临床用药安全的重要方式，驻科药师工作模式已经成为药学服务贴近临床、提升医疗质量的关键举措。驻科药师工作模式的核心在于药学监护计划的制订和实施。对此，苏州大学附属第一医院（简称苏大附一院）积极探索，建立了心脏大血管外科驻科模式和路径，在规范驻科药师工作内容的同时，与医护协作共同改善合理用药指标。

苏大附一院药学部和心脏大血管外科以华法林精准特色药学工作为切入点，凝练驻科模式，包括工作定位、服务路径、绩效考核、人才培养、系统支持、临床实验机构和实验室平台支持。在巩固和完善驻科工作的基础上，苏大附一院以亚专科形式，大力培养能够胜任驻科工作的药师，逐步扩大驻科覆盖范围，实现全院覆盖；通过专药维护软件功能，寻找院内使用抗凝药物的患者，划分虚拟病区，为PT（凝血酶原时间）/INR（国际标准化比值）异常患者提供分级药学监护服务。

“全院覆盖+专科深耕”双轮驱动推动药学服务模式升级，促进了药师从药学监护到科研成果转化的进程，助力服务型临床药师向研究型驻科药师转型。

分级实施药学监护

分级药学监护是指患者入院后药师根据患者疾病及所用药物，实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况进行动态调整。当前，苏大附一院的分级模式已经在哮喘、糖尿病、心力衰竭等多种慢性病防治中实践，患者的临床疗效和药师的工作效率均得到明显改善。在此基础上，医院将分级药学监护标准嵌入临床药师工作站，与住院医嘱系统对接，助力实现药学监护服务的同质化、规范化和标准化。

苏大附一院为院内使用抗凝药物患者提供分级药学监护，有三大优势。一是依据患者血栓/出血风险、联合用药种数及抗凝治疗依从性、认知度等多个维度制定分级标准，具有一定的科学性和可行性。二是帮助驻科药师快速识别需要重点关注的对象，提高抗凝治疗的达标率，减少不良事件的发生。三是形成更规范的抗凝管理模式，提高药学服务的质量和效率，提升全院抗凝管理水平。目前，驻科药师在心脏大血管外科累计开展分级药学监护849人次，其中一、二、三级监护分别为281人次、430人次、138人次。

探索精准用药监护模式

基于药代动力学/药效学（PK/PD）原理及药学监护基本构成要素，苏大附一院药学部建立医、药、护协作的华法林标准用药监护模式，有效克服了临床凭借经验调整华法林剂量的问题，为临床提供了标准监护流程。其优势在于，医生可根据PK/PD模型，对患者需要的华法林剂量进行预测，包括初始剂量及INR检测完后贝叶斯法预测剂量；可采用《华法林抗凝治疗依从性问卷》和《华法林抗凝治疗认知问卷》评估用药宣教质量；经药师借助华法林PK/PD模型干预后，患者在前28天和整个随访期间的目标范围内时间（TIR）中位数趋于较高水平，发生临床相关出血事件的风险较低，89.3%的剂量调整被临床接受。

通过明确药学监护内容和规范临床路径，苏大附一院形成了从入院、在院和出院的华法林精准用药监护模式。医药护团队将查房、药学监护、医嘱审核、药物不良反应监测、用药宣教、依从性评估、认知度调查等内容贯穿于华法林精准化治疗中，有效提高了华法林使用的安全性、有效性、依从性和认知度。

驻科药师实践成效显著

以“人工心脏植入术”患者的抗凝管理为例，对左心辅助装置（LVAD）术后需接受华法林抗凝治疗的患者，驻科药师结合分级监护标准和工作内容，借助华法林PK/PD个体化用药模型，对患者出血和血栓风险进行评估，并基于远程监测设备，为患者提供精准化和全程化的抗凝管理。

首先，药师获取患者基本信息，提供分级抗凝监护服务，包括制定扩张型心肌病拟行LVAD术患者抗凝方案，确定抗凝药物选择、剂量、疗程等。其次，在确定华法林抗凝治疗后，药师根据华法林PKPD模型，为患者持续预测华法林剂量。再次，若患者在治疗过程中出现下肢动脉栓塞或弥散性血管内凝血（DIC），由药师评估出血和血栓风险。最后，药师主导居家抗凝管理模式，全面评估患者疾病情况、生理及饮食因素，协助医生制定个体化抗凝方案。

苏大附一院临床药学数据中心平台显示，驻科前后心脏大血管外科合理用药指标变化明显。与驻科前相比，驻科3个月后，心外科药占比下降31%，住院药品均次费用减少575元，抗生素使用强度下降9.05%，抗生素使用合理率提高36.5%。下一步，苏大附一院将以心脏大血管外科为试点科室，逐步扩大驻科药师覆盖范围，优化临床药物治疗路径，发挥药师在促进合理用药方面的作用，并借助分级药学监护，依托临床药学数智中心，完善驻科药师工作模式绩效考核机制。

文：苏州大学附属第一医院
编辑：谢文博

审核：孙梦