患者说我的病全好了，话音刚落却抽搐倒地！

*仅供医学专业人士阅读参考

惊险病例，为临床提供思考。

撰文 | 梁衍舜

医学的诡谲在于，有时候我们并不知道患者症状的临床意义。

最近我们就遇到了这样一位患者。她因为定位体征明确的软组织损伤样右肩痛而就诊，非甾体类药物静脉点滴10分钟，患者自感恢复，说我的病完全好了，但下一秒却突发抽搐倒地……到底怎么回事？且看下文。

病例简介

患者，女性45岁，因右肩痛2小时就诊。右肩痛于夜间睡眠后出现，呈持续性，伴阵发性加重，发作严重时难以忍受，耸肩、抬臂疼痛加重。疼痛与呼吸咳嗽无关，没有发热，没有心前区不适，无恶心呕吐及腹泻。近几日没有外伤。

既往史：4年前出现心绞痛，支架植入1枚。规律服用阿司匹林、阿托伐他汀、硝苯地平缓释片，未再出现心绞痛发作。

月经正常。

体检：BP 140/80mmHg，呼吸18次/分，心率82次/分，指脉氧血氧饱和度99%。神志清楚，一般情况好，颈椎无压痛，活动正常、无痛。压颈试验、牵拉实验阴性。右肩部压痛、捏痛明显；抬臂耸肩，疼痛明显。右锁骨中线锁骨下软组织指压疼痛明显。心肺正常。肝区无叩痛，墨菲氏征阴性。余无异常发现。

心电图：II、III、AVF出现ST段压低；胸前导联QRS、ST-T大致正常，可疑急性心肌梗死（AMI）超早期表现。

图1 入院心电图

即时检验（POCT）：肌红蛋白、肌钙蛋白、磷酸激酶同工酶、二聚体、氨基末端脑利钠肽均正常（图2）。

图2 POCT检查

进一步的诊疗经过：

因为其右肩痛符合定位体征明确的软组织损伤样疼痛，所以追问病史，患者口述于白天提25Kg水步行上3楼，反复3次。于是马上安排胸部CT。

胸部CT：微小的前上纵隔积气，无气胸，右肩骨质及软组织无异常发现，正常胆囊表现。难不成存在软组织损伤？

图3 胸部CT

立即给予患者氟比洛芬酯静脉点滴。难以排除AMI的可能性，嘱患者入院观察。患者不知出于什么原因，不想住院，再三劝说患者办理了入院手续，后担架车送患者入院。

出现惊险一幕

到病房楼电梯门口，患者忽然说：我完全好了，一点问题也没有了！话音刚落就出现了令人震惊的一幕：患者双眼一翻，头部后仰，随后就是全身抽搐！

立马想到阿-斯综合征发作，摸大动脉搏动消失，立马进行心肺复苏（CPR）至病房，心电监护示室颤，继续CPR+除颤+胺碘酮负荷量，总计约10分钟，患者心跳恢复，心电图如下（图4）。

图4 心跳恢复后心电图

诊断为AMI，心源性休克状态，使用去甲肾上腺素泵入维持血压正常。迅速经皮冠状动脉介入治疗（PCI），证实左前降支冠状动脉（LAD）次全闭塞。术后再血管化成功（植入支架1枚，图5）。

图5 术后情况

CPR成功后右肩痛症状再现，持续至术中。术后症状消失，但心电图仍未恢复（图6左），术后2小时心电图明显好转（图6右）。其后复查胸部CT，纵隔气肿消失。

图6 左：术后心电图；右：术后2小时心电图

该患者发病与诊治过程还有许多问题值得探讨：软组织损伤样右肩痛是否是因缺血性心绞痛？为什么患者症状完全缓解以后，突然发生了阿-斯综合征？纵隔气肿的原因以及其是否与右肩痛有关？

1、软组织损伤样右肩痛是否是因缺血性胸痛？

心肌缺血性胸痛单纯放射至右肩其实很少见，而表现为右肩软组织损伤样疼痛的心肌缺血性胸痛更是少见。

纵隔积气的存在增加了右肩痛与AMI相互关联的怀疑。尽管大部分纵隔积气者没有症状，但少部分可以有胸骨后疼痛，并向双肩及双臂放射[1]。加上发病前反复提重物的经历，使得当时有理由怀疑其右肩痛就是软组织损伤。

然而，患者猝死前右肩痛彻底的消失、CPR成功后症状的复现、PCI成功后症状的再次消失，符合了“科赫法则”，使得我们有充分理由相信：患者的软组织损伤样右肩痛就是AMI引起的缺血性疼痛。

2、为什么患者症状完全缓解以后，突然发生了阿-斯综合征？

患者症状的另一个诡谲之处在于其猝死前症状的完全缓解。因为私人关系的原因，作者全程陪同了患者的病程，患者告诉我“我完全好了”“一点也不‘难受’了时”的那种释然；那种欲起身交流、恨不得病已好可以马上回家的神情；随之而来的两眼上翻、随之全身抽搐的表现至今仍历历在目。

如果没有条件进行冠脉造影术，患者的阿-斯综合征发作很可能会归因于再灌注：患者此时发生了血栓自溶，冠脉再通，随后发生了再灌注性心律失常，从而导致了阿-斯综合征发作。

然而，该患者的冠脉造影证实罪犯血管并未再通，因此也不存在再灌注性心律失常，阿-斯综合征发作肯定另有原因。

此事唯一合理的解释只能用“玄学”加以解释：回光返照。回光返照是源自自然现象的术语，原指夕阳西下时因光线反射使天空短暂发亮的现象，后引申为人在临终前出现的短暂清醒或病情假性好转。

自然界中确实存在此类现象，例如油灯将尽时灯芯骤亮的物理过程。但患者是否存在这一现象一直存在争议。再者，该现象在临床实际中多发生于已经有一定时程的危重患者，本例患者发生回光返照，实属罕见。

英文Terminal Lucidity译作“临终清醒”似乎未能描述这例患者的表现[2]，而中文“回光返照”才真正体现了该例患者猝死的核心表现。

3、纵隔气肿的原因以及其是否与右肩痛有关？

推测其纵隔气肿系自发性，可能与发病前提重物有关。这么一点点的积气，我们不认为与右肩痛相关。

参考文献：

[1] 葛均波， 徐永健， 王辰 (主编). 内科学. 第10版. 北京： 人民卫生出版社， 2024: 124.

[2] Peterson A, et al.Is there a difference between terminal lucidity and paradoxical lucidity? Alzheimers Dement. 2022 Mar;18(3):540-541.

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责任编辑：银子

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