在重疾险和医疗险中，保险公司以未如实告知为拒赔理由的案例研析

01 保险公司提出的拒赔依据

①保险法第十六条；

②投保单中通常有健康告知事项，需要投保人对自身健康情况进行确认；

③保险条款约定，如：“订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容；我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同；对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费（加粗加黑）。”

02 法院判决保险公司赔偿案例及理由

①（2024）京74民终200号

裁判要旨：某某人保公司并未提交有效证据证明赵某某未履行如实告知义务，而是通过其他证据作出赵某某未履行如实告知义务的推测，故某某人保公司应按照保险合同的约定向赵某某履行赔付义务。

法院认为：某某人保公司拒付保险金的理由是认为赵某某在投保前已经明知自身患有乳腺肿块却未如实告知某某人保公司，某某人保公司应当就其主张事实承担举证责任。

第一，从本案现有证据来看，赵某某于2021年11月19日投保，保险合同于2021年11月20日零时生效，某某人保公司未能提交赵某某在投保前即患有乳房肿块或结节的就诊记录或病例资料。

第二，某某人保公司主张赵某某2021年9月22日到青岛市妇女儿童医院乳腺甲状腺科挂号，但无就诊记录，赵某某亦对此进行了合理解释。

第三，某某人保公司主张“禚某某医生判断赵某某肿物达到5*5cm，不仅能通过手摸几乎达到了肉眼可见的程度，其生长周期一般在两年左右”，但通过核查双方当事人在一审中提交的赵某某就诊记录及病例资料，并未发现有“赵某某乳腺肿物生长周期”的诊断或医学鉴定结论的记载。

需要强调的是，某某人保公司有关“赵某某肿物生长周期在两年左右”的依据仅来自于某某人保公司青岛分公司作出的理赔调查报告，该份调查报告系由某某人保公司内部工作人员作出，相关调查经过以及禚某某医生的陈述内容并无录音录像、笔录或禚某某医生的证言予以佐证。本院注意到，赵某某除在青岛市妇女儿童医院就诊，还在青岛大学附属医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京市朝阳区桓兴肿瘤医院等多家医疗机构就诊，有关肿物生长周期的病理分析，某某人保公司并未提交其向其他医疗机构主治医生走访形成的调查报告。因此，根据某某人保公司提交的现有证据，尚不足以认定赵某某在投保前即患有乳房肿块或结节具有高度盖然性。

第四，“如实告知义务”是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险交易是以风险承担为内容的交易，保险人是否愿意承保投保人转嫁的风险，以及如何合理收取保费，取决于其对风险的正确评价。健康险中，被保险人的健康状况影响到保险人对健康风险的认定，根据保险最大诚信原则，投保人有如实告知的义务。

保险告知义务制度的功能在于保险人和投保人之间合理地分配搜集风险评估信息的责任，并非将搜集风险评估信息的责任完全施加于投保人，而是让投保人协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限，对于“明知”应从主观和客观两个方面进行审查。保险人对投保人的告知应负一定的信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。

本院注意到，投保单中“投保声明”6一节，赵某某同意并授权某某人保公司及为提供本保险服务之必要委托的第三方合作机构，从合法渠道查询收集赵某某本人的信息，并对获取的信息进行保存、整理、加工，用于提升保险服务质量，开发保险产品，核实、评价赵某某本人信用情况或核实、验证赵某某本人信息的真实性。可见，在投保时赵某某已经就某某人保公司核保的信息调查权进行了授权，某某人保公司疏于进行适当的核实就作出承保决定，使赵某某产生合理期待。

某某人保公司主张赵某某在投保时已明知自己患有乳房肿块或结节，理据不足。根据在案证据及双方陈述，某某人保公司的举证尚不足以证明赵某某投保时未如实告知，故对某某人保公司的相关上诉意见不予采纳。赵某某要求确认案涉保险合同继续有效、要求某某人保公司支付保险金的诉请，应予支持。

②（2022）京74民终1590号

裁判要旨：健康询问由业务员进行概括询问后由业务员进行勾选，原告不存在未如实告知行为。

法院认为：本案二审的争议焦点为张某在投保时是否履行了如实告知的义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，双方当事人就平安人寿保险公司在投保时是否询问过王某某患有甲状腺等疾病发生争议，故平安人寿保险公司应就此承担举证证明责任。

根据本案已查明之事实，平安人寿保险公司在与张某订立保险合同时所做的询问主要是通过勾选投保书中健康询问中的选项以及业务人员询问进行。投保书上虽然有张某的签字，但双方当事人均认可健康询问中的选项由平安人寿保险公司的业务员代为勾选。

而从张某与业务员之间的微信沟通记录来看，业务员的询问仅为概括性地“有无病史（1-5年有没有住过院，身体指标是否正常）”，在张某询问业务员是否需要体检时，其答复“保额还不够体检标准，所以不用体检”，且张某在投保后曾表示“电子的保险责任条款真是字太小看不清”，故现有证据尚不足以证明平安人寿保险公司已就保单所列有关身体健康状况的事项对投保人、被保险人进行一一询问核实。

③（2023）京74民终492号

裁判要旨：投保人未如实告知多次投保的情况和实际居住地不影响保险人决定是否承保或确定保险费率。根据《互联网保险业务监管办法》，保险公司通过互联网经营人身保险产品无地域限制，且法律并未禁止投保人投保多份人身保险。

法院认为：《互联网保险业务监管办法》施行前，原中国保险监督管理委员会于2015年7月22日颁布实施了《互联网保险业务监管暂行办法》，在《互联网保险业务监管暂行办法》对互联网保险产品的销售作出了相应的规定，并未禁止保险公司销售相关产品。

此外，《互联网保险业务监管办法》较之《互联网保险业务监管暂行办法》而言，对互联网保险产品的销售进一步明确可在全国范围内通过互联网经营相关人身保险产品。该规定，无论是对保险公司还是投保人都是更为有利的。

因此，一审法院适用该规定认为谢某某未如实告知其居住地址并不影响渤海人寿朝阳公司承保案涉保险及确定保险费率并无不当，本院对渤海人寿朝阳公司的该上诉意见不予采信。

渤海人寿朝阳公司称案涉产品并非互联网保险产品的意见，本院认为，渤海人寿朝阳公司在一审中陈述投保过程为业务员王某将投保链接发给谢某某，由谢某某填写相关信息后完成投保，但其上诉又称需要业务员工号注册登录，而投保人无登录权限，也无法自主完成投保；对此渤海人寿朝阳公司一二审陈述并不一致，且渤海人寿朝阳公司也未能证明谢某某当时是通过业务员工号注册登录后方可投保。故本院对渤海人寿朝阳公司的该上诉意见亦不予采信。

03 法院判决保险公司不赔偿案例及理由

①（2023）京74民终191号

裁判要旨：投保人未如实告知既往病史和在其他保险公司的投保情况，足以影响中国平安人寿决定是否承保或提高保险费率，保险公司有权拒绝赔付并解除合同。

法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

秦某某上诉主张保险公司业务员对保险合同格式条款未尽说明义务，虚构事实，致其对保险产品和合同产生重大误解，请求撤销保险合同并返还保险金。本案中，秦某某已在投保书上签字确认“本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，其未能进一步举证证明前述上诉主张，故本院对该上诉主张不予采信。综上所述，秦某某的上诉请求不能成立，应予驳回。

②（2022）京74民终2063号

裁判要旨：投保人在投保时未如实告知其在其他保险公司的投保情况以及既往病史，足以影响爱心人寿决定是否承保或提高保险费率。

法院认为：毕某某上诉主张，爱心人寿的询问含义晦涩、模糊不清，且已生效的保险金不能等同于已生效的保险合同，生效的保险合同约定的保险额应理解为保险合同约定的保险事故已发生保险人需要给付或者已给付的保险金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）(2020年修正）》第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

根据毕某某签署的告知事项显示：“1.您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期、附条件承保?或最近两年内您在其他保险公司正在申请和已生效的重大疾病保险保额累计是否超过人民币50万元?您是否曾经申请过重大疾病保险理赔?”选项显示为“否”。

从问题的排序看，第二个问题与第三个问题相互独立，第二个问题询问的重点是投保人在其他保险公司关于重大疾病保险保额申请或已投保的情况，第三个问题的询问重点是重大疾病保险理赔情况，问题的指向具体并非概括性提问，并不会产生毕某某所述的因含义晦涩、模糊不清进而难以理解的情况，毕某某的该项上诉理由，本院不予采信。 本案中，毕某某认为即便存在未如实告知的情况，其也并非故意，且该事实不会应向承保或保险费率，应指出的是投保人如实履行告知义务是保险人决定是否承保、收取费用多少等的重要因素，并非毕某某所述的不会产生影响，其该项上诉理由，本院亦不予采信。

③（2022）京74民终222号

裁判要旨：投保人在投保时故意隐瞒既往病史，未如实告知甲状腺双叶结节和重度脂肪肝的健康状况，违反了如实告知义务，足以影响保险公司决定是否承保或重新核定保险费率，保险公司有权解除保险合同并不承担赔偿责任。

法院认为：本案的争议焦点为人寿公司应否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，姜某某2018年11月28日、2019年12月20日的体检报告中均查出患有甲状腺双叶结节、重度脂肪肝，但在电子投保单中询问“您是否曾经有下列症状、曾被告知患有下列疾病或接受治疗，如是请详细说明。

......D消化系统疾病：脂肪肝。......I甲状腺疾病：如甲状腺结节。”均选择否，明显存在未如实告知的情形。姜某某未能如实告知上述事项，足以影响人寿公司决定是否承保或重新核定保险费率，故人寿公司有权解除保险合同并不承担赔偿或支付保险金的责任。一审判决合法合理，本院予以维持。

04 律师分析

未如实告知是重疾险最高频次的拒赔理由，除了较为严重的病史外，常见的比如高血压、甚至血常规检查异常、尿常规检查异常等都可以成为保险公司拒赔的理由。但是，并不是针对所有检查异常医生都会建议进一步治疗等，因此大家也都不会放在心上，这些检查异常都可能成为保险公司可以抓住进行拒赔的漏洞。

结合上述未如实告知案例，在认定未如实告知通常会通过以下几个方面：一是保险公司的询问义务的履行，即保险公司是否履行了询问义务，询问内容是否清晰明确，法院会结合投保人的主观认知来进行认定；二是投保人是否存在故意或重大过失未如实告知，保险公司应当就此进行可以达到高度盖然性的证明标准的举证；三是未如实告知情形是否足以影响保险公司承保或提高保险费率；四是保险公司是否在法定期限内行使了解除权使合同有效解除，北京金融法院的相关案例暂不涉及该情形但实践中确有大量的保险公司因三十日内未形式解除权或在解除后却仍然扣费构成弃权，导致被判决继续承担保险责任。

05 涉及法律依据

①《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条；

②最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第七条、第八条、第十五条；

③最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第五条。

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