天津
医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标六、急会诊有效率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际,建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为会诊制度监测指标“急会诊有效率”操作手册，附7个表单。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【附件7个】
附件1：表1 数据来源
附件2：表2 采集数据（数据项）
附件3：表3 采集结果（科室模板）
附件4：表4 采集结果（医师模板）
附件5：表5 采集结果（会诊时段模板）
附件6：表6 监测频率及责任部门
附件7：表7 常见问题与改进措施一览表
【指标定义】
急会诊后开具相关医嘱的次数占同期急会诊总次数的比例。
【计算方法】
急会诊有效率
=（急会诊后开具相关医嘱的次数/同期急会诊总次数）×100%
【指标说明】
本指标中急会诊后开具相关医嘱情况统计方法为在申请急会诊后40分钟内开具相关医嘱。其中，“急会诊”、“相关医嘱”、“40分钟内”定义如下：
“急会诊”：指临床科室根据患者病情发出的、要求会诊医师在10分钟内到达现场的紧急会诊。
“相关医嘱”：指会诊医师根据会诊意见，在电子病历系统中开具的、与急会诊目的直接相关的药物、检查、检验、治疗、手术/操作、转科/转院等医嘱。
“40分钟内”：计时起点为会诊医师在系统中点击“会诊完成”或类似确认操作的时间（若系统无此节点，则以会诊记录书写完成时间为准）。计时终点为相关医嘱的开具时间。时间判断均以信息系统服务器时间为准。
【指标意义】
该指标是《会诊制度》落实情况的量化监测指标，反映急会诊意见的有效性和急会诊申请的合理性，是医疗质量安全的核心监测指标之一。该指标意义具体体现在如下几个方面：
有效性反映：直接衡量急会诊医师的意见是否被迅速、有效地转化为临床诊疗行为，体现了会诊的质量和价值。
合理性评估：间接反映申请科室提出急会诊申请的合理性和必要性。如果有效率持续偏低，需审视是否存在滥用急会诊资源或会诊指征把握不严的问题。
协同效能：考察科室间协作的效率与流畅度，是医疗流程无缝衔接的重要观测点。
【关联制度】
1.《会诊制度》（监测标的）
2.《首诊负责制度》
3.《急危重患者抢救制度》
4.《三级查房制度》
5.《病历管理制度》
【数据来源】
1.急会诊后开具相关医嘱的次数。
（1）来源：HIS、EMR、会诊登记本（纸质/电子）。
（2）系统关键字段：患者ID（门诊号/住院号）、会诊单、会诊申请科室名称、会诊申请医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、会诊申请时间、会诊类型（急会诊）、受邀会诊科室名称、受邀会诊医师姓名/ID、急会诊到达时间、会诊完成时间、相关医嘱内容、相关医嘱开具时间、相关病程记录（会诊意见的处置情况记录）。
2.同期急会诊总次数。
（1）来源：HIS、会诊登记本（纸质/电子）。
（2）系统关键字段：患者ID（门诊号/住院号）、会诊申请科室名称、会诊申请时间、会诊类型（急会诊）、会诊记录。
【采集数据】
1.数据项a：急会诊后开具相关医嘱的次数，指在统计周期内“急会诊后相关医嘱开具时间＜急会诊记录完成时间+40分钟”的急会诊次数。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
