PCI并发症处理：造影剂（对比剂）并发症（25年PCI指南）

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虽然现代造影剂的安全性已大幅提升，但严重并发症一旦发生，往往来势汹汹，容不得半点犹豫。

实际工作中经常遇到这样的情况：患者刚注射完造影剂，突然出现血压急剧下降，或者术后几天肌酐明显升高。这些看似突发的事件，背后其实有着清晰的病理机制和处理原则。今天就来系统梳理一下对比剂的两大主要并发症——过敏性休克和急性肾损伤的识别与处理策略。

过敏性休克：分秒必争的致命威胁

过敏性休克是患者对含碘对比剂发生的急性1型超敏反应，临床发生率虽然不高，但一旦出现就是致命性并发症。这种反应通常在注射对比剂后30分钟内发生，最典型的表现就是血压快速下降，且对常规升压药物反应差。

早期识别的关键信号

临床诊断的核心在于排除其他原因的低血压。当患者在冠脉造影或PCI开始后30分钟内，无其他并发症时突发血压快速下降，多巴胺5-10mg静脉反复推注无效或效果差时，就要高度怀疑过敏性休克了。这时候千万不要犹豫，立即静脉推注肾上腺素0.25-1mg，如果能有效升压，基本就能确诊。

值得注意的是，过敏性休克的血压下降往往比血管迷走反射更为严重和持久。血管迷走反射通常伴随心率减慢，而过敏性休克的心率变化不一定明显，这是鉴别诊断的要点之一。

标准化抢救流程

确诊过敏性休克后，抢救治疗要遵循严格的步骤：

肾上腺素使用：立即给予肾上腺素3-10μg/min持续静脉输注或泵入，严密监测血压并调整剂量（I类推荐，C-EO）。血压维持目标是>130/80mmHg，宁高勿低，绝对不能让血压再次下降或反复波动（III-Hm类推荐，C-EO）。这一点在2025年PCI指南中被明确强调。

糖皮质激素应用：同时立即给予甲基强的松龙500-1500mg静脉推注抗过敏（I类推荐，C-EO）。如果肾上腺素升压效果差、维持时间短，需要反复推注时，还要追加糖皮质激素剂量，这往往提示患者死亡风险很高。

气道管理：如有喉头水肿应及时气管插管保持气道通畅。同时需要吸氧、纠酸，维持内环境稳定，反复监测血气分析和乳酸水平评估组织灌注。

减药时机：切忌过早减量肾上腺素，应该在血压明显升高如>160/90mmHg时才被动缓慢小幅减量（I类推荐，C-EO）。

对比剂使用后急性肾损伤（PC-AKI）的发生率相对较高，定义为PCI后48小时内血清肌酐较基线升高≥0.3mg/dl或达到基础值的1.5倍以上。这虽然不像过敏性休克那样立即威胁生命，但对患者长期预后影响很大。

高危因素识别

PC-AKI的高危患者主要包括慢性肾脏病合并糖尿病、CTO病变PCI、高龄患者等。多种评分系统可以帮助评估风险，但无论风险高低，当前指南都推荐对所有PCI患者积极预防（I类推荐，C-EO）。PC-AKI高风险患者，如慢性肾脏疾病合并糖尿病、CTO病变PCI、高龄老年患者等，更需重点防范，有效预防（I类推荐，A）。

临床中还要特别关注一些容易被忽视的高危因素，比如患者的容量状态、心功能水平、既往肾功能基础等。有时候看似肌酐正常的患者，如果同时存在糖尿病、高龄等因素，发生PC-AKI的风险也不低。

核心预防策略

对比剂选择与剂量控制：选用等渗或低渗对比剂并控制用量<350ml或<4ml/kg或对比剂总量/eGFR<3.4（I类推荐，A）。这是ASPELIN研究等多项经典研究的重要结论。

扩容性水化方案：对心功能正常者，从PCI开始时实施静脉扩容性水化（生理盐水500ml/h）利尿，尽快排出对比剂，以术后4小时内尿量>1500ml为目标（I类推荐，B-R）。

特殊人群处理：

• 对高龄患者，术中静脉扩容性水化速度和入量应减半，术后4小时内排尿量目标不变（I类推荐，C-EO）

• 对心功能严重降低（LVEF≤40%）的患者，术中静脉扩容性水化应控制在<1/3常规量，术中或术毕应常规静脉内给予襻利尿剂利尿（I类推荐，B-R）

• 对合并轻、中度CKD患者，术中应使用等渗对比剂和最少用量，或尽可能在IVUS指导下实施无对比剂PCI（I类推荐，A）

• 对合并严重CKD或有肾透析风险的患者，尿量正常时，术中应使用等渗对比剂和最少用量，或实施IVUS指导下无对比剂PCI（I类推荐，A）

• 对合并严重CKD或有肾透析风险、又无尿或少尿的患者，PCI术前、后应实行防治性血液滤过或透析（I类推荐，A）

他汀类药物预处理：术前常规给予他汀类药物治疗（I类推荐，A）。PRATO-ACS研究显示，他汀类药物对预防PC-AKI有一定效果，PCI前需常规使用。

笔者提示 水化治疗看似简单，实际操作中有很多细节。我们科的经验是一定要个体化，不能机械执行。比如老年女性患者，心功能稍差的，水化速度就要更保守一些。还有就是要密切观察患者的反应，如果出现气促、下肢水肿等心衰征象，要及时调整方案。曾经遇到一位80岁的患者，严格按照减半方案水化，术后尿量达标，肌酐完全正常。

对于合并中重度CKD或有肾透析风险的患者，可以考虑使用血管内超声（IVUS）指导的无对比剂PCI技术。虽然技术要求较高，但对保护肾功能确实有效。

必要时可在PCI后进行肾透析或血滤治疗，主动清除对比剂。不过这种情况下，围术期的水化策略也需要相应调整，避免容量过负荷。

并发症处理的系统思维 术前评估的重要性

预防对比剂并发症的关键在于术前充分评估。建立完善的风险评估体系，包括患者的过敏史、肾功能状态、心功能水平等。对于高危患者，要制定个体化的预防方案。

RECOVER研究表明，不同类型的对比剂在肾毒性方面确实存在差异，临床选择时要综合考虑患者的具体情况。等渗对比剂如碘帕醇相比低渗对比剂在减少PC-AKI方面有一定优势。

团队协作的必要性

处理对比剂并发症往往需要多学科协作。过敏性休克可能需要麻醉科协助气道管理，严重肾损伤需要肾内科会诊制定透析方案。建立完善的院内应急响应机制，确保在关键时刻能够快速调动资源。

术后监测与随访

PC-AKI的诊断时间窗是48小时，因此术后监测至关重要。对于高危患者，建议在术后6-12小时、24小时、48小时分别检测肌酐水平。如果发现肌酐升高趋势，要及时采取干预措施。

值得一提的是，对比剂并发症的处理还要兼顾抗凝治疗的出血风险。对高出血风险患者如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等，PCI术中首选比伐芦定抗凝及术后继续用药3小时的方案（I类推荐，A）。

预防出血的关键是术前使用CRUSADE评分及我国的BRIC-ACS评分评估患者的出血风险，并采用桡动脉入路（I类推荐，A）。这样既能减少血管并发症，又能更好地应对可能的对比剂过敏反应。

总结

对比剂并发症虽然发生率不高，但一旦出现往往比较棘手。过敏性休克需要分秒必争的抢救，按照I类推荐的标准化流程进行；肾损伤则重在预防，严格执行指南推荐的各项预防措施。关键是要建立标准化的评估和处理流程，做到早识别、早干预。

作者：张臻
排版：LEO