缩减重疾认定范围拒赔10万元败诉，阳光人寿今年已因多项违规累收超500万罚单

投保人崔某连续两年为自己投保阳光人寿保险股份有限公司（下称阳光人寿）的重大疾病保险，后在保险保障期间因重症陷入昏迷，出院后向阳光人寿申请理赔却遭拒绝。日前，辽宁省锦州市凌河区人民法院宣判阳光人寿判赔10万元。

根据媒体新快报的报道，崔某于2022年和2023年为自己投保，保障期限为2022年4月10日-2024年4月9日，基本保险金额为10万元。2023年1月21日崔某被诊断为急性重症急性胰腺炎等，次日被转入重症科室现昏迷状态，自此处于镇静状态，2月3日崔某恢复意识并于当月13日出院。

2024年2月27日，崔某针对上述治疗事实向阳光人寿申请理赔但遭拒绝。对方给出的原因系：其所患疾病不符合保险合同所约定的重大疾病的定义以及理赔条件，不符合“深度昏迷”等理赔条件。合同载明，深度昏迷的定义包括昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或者5分以下等。

崔某为此将阳光人寿告上法庭。法院审理认为，崔某接受治疗期间持续处于镇静状态，均符合案涉保险合同关于深度昏迷的相关要求。案涉保险条款中虽对“深度昏迷”要求需有格拉斯哥昏迷评分结论，但险企既未能举证证明该评分是必须的评判依据和诊疗行为，崔某作为已处于昏迷状态的患者在接受治疗时无法自行决定是否进行该评分。

此外，该评分要求其实质上是对“深度昏迷”能够作为案涉保险理赔事由的限制性要求，客观上缩减了“深度昏迷”的认定范围，系免除保险人责任的格式条款。相关规定既未予以充分提示，保险公司也未证明其就该规定进行了必要的说明与解释，该免责条款依法未发生效力，故崔某病情应已达到深度昏迷的保险理赔标准。

法院指出，虽然保单由阳光人寿浙江分公司签发或出具，但赔付主体为总公司，判决阳光人寿支付理赔款10万元，驳回崔某关于利息损失的请求。

公开资料显示，阳光人寿是阳光保险集团组建的第一家控股子公司，是一家主要经营人寿保险、健康保险和意外伤害保险等一切人身险业务的全国性保险公司。上月中旬，阳光人寿发布的理赔服务半年报数据显示，2025年上半年公司累计为47.9万人次客户提供理赔服务，赔付总金额达20.8亿元。其中重大疾病赔付金额达到10.2亿元，占公司总赔付额的60%，件均赔付金额7.7万元。

业绩方面，根据阳光保险集团官网公布的相关财报，2024年全年阳光人寿实现总保费收入804.5亿元，较上年同比增长7.8%；一年新业务价值达51.5亿元，同比增幅高达43.3%；合同服务边际余额达到508.54亿元，较上年末增长12.6%。

进入2025年，截至一季度末阳光人寿实现保险业务收入323.19亿元，同比下降0.75%；净利润14.39亿元，同比下降21.58%。对于一季度业务承压的原因，有业内人士分析指出：一是银保渠道受“报行合一”政策冲击，渠道佣金压缩导致销售动能减弱；二是投资收益波动剧烈，阳光人寿2024年综合投资收益高达10.25%，但2025年一季度资本市场回调导致投资收益未能延续高增长，直接拉低净利润；三是产品结构转型滞后，对传统渠道依赖过重。

值得注意的是，阳光人寿频繁出现的合规问题已成为制约公司长期稳健发展的隐患。

就在本月中旬，国家金融监督管理总局宁波监管局对其开出221万元罚单，直指其在资金管理、电话销售、执行条款费率等关键业务领域存在违法违规行为。七名相关责任人员也因履职不力受到警告处分，合计被处以70万元的罚款。据南都湾财社不完全统计，今年阳光人寿累计被罚没金额已超500万元。从处罚事由看，“涉假”问题突出，贯穿“编制虚假资料、虚列银保渠道客户经理薪酬、虚构保险中介套取费用、诱导代理人违背诚信义务、给予投保人合同外利益、欺骗投保人”等全业务链条。

这张百万罚单或许为阳光人寿敲响了警钟，如何在追求规模增长的同时筑牢内控与风控防线，是摆在管理层面前的紧迫课题。

全文参考资料：新快报、南方都市报、公开资料及数据等