保险条款缩减重疾认定范围 阳光人寿拒赔败诉

投保人因病陷入昏迷、镇静状态超10天，险企却以不符合保险合同所约定的“深度昏迷”为由拒赔重疾险，投保人将保险公司告上法庭。日前，辽宁省锦州市凌河区人民法院认定有关条款缩减疾病认定范围，但险企未尽说明义务无效，阳光人寿保险股份有限公司（下称“阳光人寿”）被判赔10万元。法律人士指出，此类案件对保险公司完善产品设计和服务等方面提出明确要求。

评分要求缩减“深度昏迷”认定范围

2022年和2023年，原告崔某为自己连续投保被告阳光人寿的重大疾病保险，保障期限为2022年4月10日至2024年4月9日，基本保险金额为10万元。2023年1月21日，崔某因腹痛到医院治疗，被诊断为急性重症急性胰腺炎等。次日，崔某被转入重症科室，当时其现昏迷状态。崔某自此处于镇静状态，直至2月3日恢复意识。当月13日崔某出院。

2024年2月27日，原告针对上述治疗事实向阳光人寿申请理赔。阳光人寿拒赔，理由为其所患疾病不符合保险合同所约定的重大疾病的定义以及理赔条件，不符合“深度昏迷”等理赔条件。合同载明，深度昏迷的定义包括昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或者5分以下等。

崔某为此将保险公司告上法庭，请求判险企给付重疾保险金10万元及利息损失。

法院认为，崔某接受治疗期间持续处于镇静状态，均符合案涉保险合同关于深度昏迷的相关要求。案涉保险条款中虽对“深度昏迷”要求需有格拉斯哥昏迷评分结论，但险企既未能举证证明该评分是必须的评判依据和诊疗行为，崔某作为已处于昏迷状态的患者在接受治疗时无法自行决定是否进行该评分。此外，该评分要求其实质上是对“深度昏迷”能够作为案涉保险理赔事由的限制性要求，客观上缩减了“深度昏迷”的认定范围，系免除保险人责任的格式条款。相关规定既未予以充分提示，保险公司也未证明其就该规定进行了必要的说明与解释，该免责条款依法未发生效力，故崔某病情应已达到深度昏迷的保险理赔标准。

法院指出，虽然保单由阳光人寿浙江分公司签发或出具，但赔付主体为总公司，判决阳光人寿支付理赔款10万元，驳回崔某关于利息损失的请求。

保险公司应准确设置条款

记者梳理发现，此类纠纷并不鲜见。中国消费者协会披露的2021-2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”中，温某诉百年人寿广东分公司人身的保险合同纠纷案里，法院在判决中就指出，保险合同中的“疾病释义”条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。被告未就该条款的概念、内容和法律后果作出解释说明，故该条款对原告不发生效力。

针对此类案件，法官提醒，保险公司作为专业经营保险业务的市场主体，应准确设置条款、充分履行提示和明确说明义务、优化理赔服务，多维度发力保障消费者合法权益。有律师分析指出，在实质上不合理限制理赔条件、增加理赔难度的条款，都可能被认定为免责条款，并受制于严格的提示说明义务规则。有关案件对保险公司提出多项要求，包括条款设计清晰化、履行严格说明义务、条款内容合理化、以及询问告知的精准性。

资料显示，阳光人寿是阳光保险旗下的寿险公司。今年以来，阳光人寿及旗下分支频收罚单。8月1日，阳光人寿因编制提供虚假报告资料、电销业务存在误导销售和用语不规范等问题被罚款221万元。6月，其深圳分公司因未按照规定使用经备案的保险费率被罚30万元。同月，其安徽分公司因诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动等被警告、罚款22万元。1月，其延边中心支公司因欺骗投保人被罚5万元。

（来源：新快报）