JACC子刊：无心血管危险因素，但炎症指标超出这个数，也要吃他汀

在心血管疾病预防控制领域，我们通常会根据患者是否有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等这些可改变的危险因素，来评估一个人的心血管疾病风险情况，同时结合其心血管疾病风险评估情况，以及血脂具体状况，来评估是否需要进行降脂药物治疗来加强心血管疾病的预防。

但除了我们前述的这些风险因素之外，近年来的多项研究证据表明，即使没有这些传统心血管危险因素，但身体存在长期的慢性炎症反应，同样也可能会为心血管疾病带来风险，同样也需要考虑使用降脂药物，特别是他汀进行降脂药物治疗，同样也能带来进一步的心血管疾病预防获益。

一项近日发表在权威学术期刊JACC子刊上的专家综述文章中，提出了积极控制血脂，对抗炎症，对于降低无传统危险因素人群心血管疾病风险的重要见解。

在这些新的综述文章中，提出了无传统可改变危险因素的概念，正如前文所述，传统可改变危险因素是指高血压、糖尿病、血脂异常，吸烟等，没有这些风险因素的个体，是否就一定会发生心血管疾病的风险特别低呢？现实研究发现，其实这种情况的人群，也并不一定就会“绝对安全”。

相关研究发现，即使是没有前述传统可改变危险因素的人群中，其终生心血管疾病的风险女性高达13%，男性更是高达21%，换算成具体数据，也就是说，传统的心血管危险因素，只能解释女性57.2%和男性52.6%的心血管疾病风险，仍然有相当比例的心血管事件，无法用传统危险因素来解释。

一项关于瑞舒伐他汀预防心血管疾病研究的经典研究——JUPITER试验中，专门针对低密度脂蛋白胆固醇水平较低，但高敏感C反应蛋白（重要的炎症标志物）超过2mg/L的人群进行了他汀治疗。

研究结果显示，服用瑞舒伐他汀，是这部分血脂水平较低，但有明确炎症反应的人群，使用药者的主要心血管终点事件减少了44%，心梗风险降低了54%，脑卒中风险减少了48%，不稳定型心绞痛风险减少了47%，全因死亡风险降低了20%。

在这项JUPITER试验种，功招募了17802名参与者，其中有近一半的参与者完全没有传统的可改变心血管危险因素，这些参与者唯一的风险因素是高敏C反应蛋白高于2mg/L，但这些无传统心血管危险因素人群，但有明确炎症的人群服用瑞舒伐他汀后，主要心血管不良事件的风险降低了48%，发生心梗和脑卒中的风险也分别降低了63%和47%。

高敏C反应蛋白是一种敏感的炎症标志物，能够反映血管壁的慢性炎症状态。早在1997年，研究人员就通过医师健康研究（Physicians' Health Study）发现，健康男性中高敏C反应蛋白水平升高者未来发生心肌梗死、卒中和心血管死亡的风险显著增加。随后的研究证实，这一发现同样适用于女性。

更为重要的是，高密C反应蛋白能够预测30年内的心血管风险，其预测能力与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相当，而且它的这种预测效应独立于传统危险因素、肥胖和肾功能之外。

那么到底高敏C反应蛋白水平超出多少，才知道我们特别注意呢？

在评估心血管风险方面，我们通常结合高敏C反应蛋白带来的心血管疾病风险情况，将其分为3种分层——

• <1 mg/L：低心血管风险
• 1-3 mg/L：中等心血管风险
• >3 mg/L：高心血管风险

在前述的瑞舒伐他汀JUPITER临床研究中，将高敏C反应蛋白超过2mg/L被确定为需要考虑他汀药物治疗的关键阈值，超过这个阈值，即使是没有传统的心血管疾病风险因素，也要注意显著的炎症带来的心血管疾病风险。

传统观念认为，心血管疾病主要由胆固醇沉积引起。然而，现代血管生物学研究表明，动脉粥样硬化本质上是一个炎症过程，血脂水平过高，脂质就会更易于沉积到血管壁，促进斑块的形成，但慢性炎症同样也是斑块进展以及促进易损斑块生成的关键因素。

因此，我们需要明白的是，降脂药物治疗和抗炎这两件事，并不是两个独立的存在，而是存在相互协同作用的一种重要的心血管疾病风险控制干预措施。

在之前的多项大型临床研究中，包括PRINCE试验、PROVE-IT试验、A to Z试验和IMPROVE-IT试验的结果都表明，使用他汀类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时，也降低了高敏C反应蛋白的水平，加强了我们身体的炎症控制。

在另一项血管内超声的临床研究——REVERSAL试验中，经过18个月的他汀药物治疗，同时实现低密度脂蛋白胆固醇降低和高敏C反应蛋白降低的参与者，其动脉粥样硬化斑块的逆转和消退也更显著。

这篇新综述通过严谨的临床数据评估告诉我们，对于评估心血管疾病风险来说，仅仅看血压、血脂、血糖、吸烟、肥胖等传统心血管危险因素，有时候还是不够的，对于无传统心血管危险因素的人群，同时评估身体的炎症指标，对于更全面的评估心血管疾病具体风险，同样意义重大。

对于那些传统危险因素评估为低风险，但高敏C反应蛋白≥2 mg/L的患者，为了进一步降低炎症可能带来的心血管风险因素，也应该评估考虑考量他汀药物治疗的必要性。

当然了，我们在考虑降脂药物治疗的目标以及他汀用药的必要性和剂量选择时，还应该结合个体的具体情况，到底要不要服用他汀，他汀到底使用多大剂量，应该结合实际情况，在确保长期用药安全的前提下，合理选择他汀的用药剂量。

还是要强调的是，对于我们中国人来说，不建议选择高强度高剂量的他汀（如JUPITER实验中的20mg瑞舒伐他汀），可以结合对他汀的敏感性，选择中低剂量的他汀，同时结合健康生活方式的调理干预，进一步加强心血管疾病风险的控制。

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参考文献：

Ridker, P. Statins for the “SMuRFLess but Inflamed”: Silent Vascular Inflammation and the Challenge of Tra