病例解析 | 经鼻插管全麻下全口种植致医疗器械相关性压力损伤1例

作者

杨云春1, 陈波1, 赵林1, 罗兰1, 李静言2

（西南医科大学附属口腔医院: 1麻醉科, 2口外病房, 四川 泸州 646000）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.01.016

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患者资料

患者, 男, 50岁, 身高162 cm, 体质量70 kg。既往病史: 患2型糖尿病9个月，规律服用降糖药, 目前血糖控制满意; 患冠心病、冠状动脉狭窄经右桡动脉行冠状动脉支架植入术后9个月, 规律服用抗凝药物, 目前心功能状态良好, 无活动后胸闷胸痛等症状, 右侧桡动脉搏动明显减弱。个人史: 患者吸烟40余年, 平均60支/d, 已戒烟9月; 饮酒25年; 长期在西藏高海拔地区工作。因“牙缺失2年余”拟行“牙种植术(11、13、14、16、21、23、24、26、33、34、36、43、44、46)+双侧上颌窦外提升术+一般牙拔除术(33、43、48)+人工骨及自体骨移植术。术前辅助检查: 胸部CT提示右肺上叶前段小结节影; 双肺轻度间质性病变; 左右冠状动脉、主动脉少许钙化; 冠状动脉支架植入术后表现。心脏彩超提示心脏各瓣膜及心室功能状态基本正常。实验室检查无明显异常。

术前1 d麻醉前访视, 告知麻醉相关风险并签署麻醉知情同意书。术晨患者入室后给予心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、呼吸、脉搏血氧饱和度(SpO2)、体温、脑电双频谱指数(BIS)、呼气末二氧化碳(ETCO2)监测; 三方核查完成后右美托咪定0.5 μg/(kg·h)静脉泵注, 同时吸入纯氧给氧去氮, 10 min后开始麻醉诱导: 瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)静脉泵注, 顺序给予顺式阿曲库铵8 mg、氢吗啡酮2 mg、依托咪酯15 mg、地塞米松5 mg静脉推注, 患者意识消失后予呋麻滴鼻液、丁卡因胶浆行鼻腔准备, 5 min后在可视喉镜引导下经左侧鼻腔顺利放入预先热处理过的ID 6.5异形加强型气管导管, 确认位置无误后包头, 胶布固定于额头部; 腘窝、肘关节、足跟处垫软垫、颈部垫软枕、枕部垫凝胶头圈; 再次核对患者信息后手术开始。术中麻醉维持: 右美托咪定20 μg/h+丙泊酚120 mg/h+瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)静脉泵注; 0.7%七氟醚吸入, BIS值维持在40~50之间, ETCO2维持在38~45之间, 通过调整60%氧浓度的新鲜气流量使呼气末七氟醚浓度维持在0.5 MAC或以上, 必要时给予顺式阿曲库铵维持患者术中无自主呼吸及体动, 术中体温维持在35.6~36.3 ℃之间。手术医生根据需要在手术过程中给予局部麻醉, 于手术进行3 h及7 h时分别进行血糖测定; 每隔2 h行足跟、肘关节及臀部及枕部等部位调整或按摩。术毕前1 h给予酮铬酸氨丁三醇注射液30 mg静脉滴注; 停右美托咪定泵注, 开始患者静脉自控镇痛(盐酸氢吗啡酮8 mg+格拉司琼9 mg+0.9%生理盐水共150 mL), 负荷量5 mL, 背景剂量3 mL/h; 手术结束时停止瑞芬太尼和七氟醚吸入, 6 L/min新鲜气洗出肺内残留七氟醚, 5 min后患者清醒, 顺利拔管。手术时长575 min; 麻醉从插管到拔管共600 min(图1、2)。术中失血量约200 mL; 尿量1300 mL, 补液总量晶体液2000 mL。

图1　全口种植患者全麻术中生命体征监护

图2　全口种植患者全身麻醉术中记录

拔管后发现患者左侧鼻翼暗红(图3A), 立即给予红霉素软膏局部涂抹, 回病区后与医护交接, 注意密切观察病情进展, 给予适当处理。

麻醉术后第1天随访, 患者术后镇痛效果佳, 疼痛评分1分, 无恶心、呕吐、皮肤瘙痒及便秘等麻醉相关不良反应, 诉枕部疼痛伴包块形成。检查发现枕部一10 cm×3 cm左右包块, 鼻翼皮损部位出现水泡样改变。嘱患者枕部包块给予局部冷敷, 鼻部皮损继续给予红霉素软膏, 同时配合牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹, 并对患者进行心理辅导。术后第3天鼻翼皮肤水泡形成伴渗出(图3B); 第6天患者出院时鼻翼皮损部位渗出减少伴痂皮形成(图3C); 继续于术后14、20、32 d微信随访(图3 D、E、F), 患者第20天告知枕部包块消失, 无疼痛, 但出现了脱发的情况(图4); 第32天, 患者枕部皮损区已经长出新发; 鼻翼压伤部位基本痊愈, 已经重返工作岗位。

图3　全口种植患者术后鼻翼皮损情况

图4　全口种植患者枕部脱发情况

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口腔种植技术因其舒适度高、美观精致、成功率高、使用安全等优势, 目前成为牙齿修复的重要手段之一。随着经济水平的发展, 人们对牙齿健康认知水平的提高以及国家集采政策的落实, 越来越多的牙齿缺损患者将种植牙作为牙齿修复的第一选择。在国内种植手术麻醉方式普遍采用局部麻醉或者局部麻醉复合镇静技术[1-2]。因全口种植手术时间长, 局部麻醉药很难维持整个手术过程处于无痛状态, 反复追加局部麻醉药物会影响种植医师的手术进程, 同时可能导致局部麻醉药物的中毒反应, 加之患者并发症多、精神高度紧张, 种植手术中的不适感及疼痛刺激易诱发心脑血管意外。因此, 全身麻醉成为全口种植患者的最佳麻醉选择[3]。

本例患者因合并糖尿病、冠心病、冠状动脉支架术后规律服用抗凝药物, 长期在高原地区工作, 为了减少患者反复就医、避免停用抗凝药物以及紧张和疼痛导致心肌缺血缺氧风险, 手术医师为患者制定了全身麻醉下数字化导板引导下的一次性全口种植手术方式。

医疗器械压力损伤(medical device related pressure injury, MDRPI)可以导致患者疼痛, 住院时间延长、医疗费用增加, 增加患者心理负担, 面部严重压伤甚至可能导致患者毁容的严重后果。MDRPI主要发生于手术室和ICU, 而发生的部位主要为头颈区域, 总体发生率在4.3%~27.9%[4-6]。在发生MDRPI的患者中, 气管导管因素高达75%[7], 尤其是插管时间超过3 h的患者, 其压伤的概率较低于2 h插管患者增加了7.93倍[8]。经鼻气管插管患者发生MDRPI的概率又明显高于经口气管插管患者。结合MDRPI的高发因素, 该患者手术过程中合并糖尿病、心血管疾病、经鼻气管插管、手术时间长等多个高危因素, 加上术中气管导管位置的调整受到影响, 因此其鼻翼压伤很难避免。本例患者经过术中的保护性策略, 并且及时发现问题, 术后采取了积极处理方法, 避免局部坏死等严重并发症的发生, 但是仍然给患者造成了不利影响。

口腔种植手术通常可在门诊进行, 即使需要住院, 时间也很短暂, 不利于并发症的治疗和后期随访, 并发症的发生会严重影响患者的就医体验。通过文献发现, 国内关于MDRPI的研究报道多集中于手术室和ICU的护理人员[9-11], 麻醉医师关注的麻醉不良事件基本不包括此类事件[12-13]; 对于其愈后过程的追踪报道更是罕见。通过该病例的发生发展和随访结果, 提醒麻醉医师及整个手术室医护人员, 要增强对MDRPI的认识, 在整个医疗过程中时刻警惕患者随时可能发生MDRPI的风险, 在任何环节都要做好预防和保护措施[14-15], 如提高对MDRPI的认识, 做好术前防护, 对于手术时间较长的患者, 提前与手术医师沟通, 探讨是否可以分期手术; 告知患者及家属存在MDRPI的相关风险; 在易损伤部位给予软垫, 定期按摩和适当改变体位; 术中选用质量更好、弧度更大、型号稍小一号的经鼻气管导管, 并在导管与皮肤之间采用保护性材料[16]; 关注术区铺巾的位置和松紧度; 随时提醒手术医师避免术中医疗器械的机械压迫对患者的影响。对于不能避免或者已经发生的情况, 给予及时且合理的治疗方案, 减轻患者损伤或者缩短损伤的愈合时间, 临床医生也应积极寻找替代处理方案。

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