《纽约客》丨为什么医学还不能治愈慢性头痛？

Why Hasn’t Medical Science Cured Chronic Headaches?

全球有超过 12 亿人患有偏头痛和其他使人衰弱的疾病，但这些疾病的研究不足，而且常常不被重视。

本文即将刊登于2025 年 8 月 18 日《纽约客》杂志，印刷版标题为“A Screaming Skull.”作者：杰罗姆·格鲁普曼自1998年起担任《纽约客》特约撰稿人，主要撰写医学和生物学相关内容。

偏头痛的病因尚有争议，一些研究人员认为其主要原因是血管异常，而另一些研究人员则认为其源于大脑本身，例如癫痫。插图：Rune Fisker

二十年前，我刚从医院的早诊室出来，突然感到一阵剧痛。我的头骨仿佛要炸裂，同时又被一个越来越紧的老虎钳夹住。我感到恶心和头晕，摇摇晃晃地走进急诊室。当时我五十出头，第一个念头是动脉瘤破裂，有些医生称之为“人生中最严重的头痛”。让我松了一口气的是，CAT扫描显示没有脑出血的迹象；然后坏消息传来。一位神经科医生来了，检查了我，说他认为我得了偏头痛。我以前从未有过偏头痛，但他的诊断是正确的，从那时起，偏头痛就成了我生活中不可磨灭的一部分。多年来，偏头痛的发作频率和严重程度各不相同，但一旦你成为偏头痛患者（医生有时这样称呼我们），你就会一直想知道下一次发作的时间，计划如何制定应对策略，审视生活中可能的诱因，并寻找一些可以减轻痛苦的新治疗方法。

正如汤姆·泽勒（Tom Zeller, Jr.）在《头痛》（水手出版社）一书中所写，慢性头痛的不可预测性尤其令其患者感到不安：“你可能正在众人面前发表演讲，为朋友做晚餐，或者只是独自一人躺在吊床上凝视天空。你甚至可能在熟睡时就头痛发作。它随时都可能出现，有时像影子一样悄悄潜入，有时又像捕食者一样伏击。”

泽勒是一位科学记者，他不是偏头痛，而是患有一种被普遍认为更严重的疾病：丛集性头痛。丛集性头痛经常与三叉神经痛、坐骨神经痛和痛风并列为医学界最痛苦的疾病，因其一天发作数次，且呈簇状而得名。这种疼痛的强度也反映在它的另一个名称上：自杀性头痛。泽勒将这种疼痛描述为“白热的、刺眼却无形的、狂乱却巨大的”，并写道“在浴室地板上翻滚；唾液和口水四溅；指尖疯狂地摩擦着头皮，徒劳地试图抚慰那撕扯着我头部右侧的、尖叫着的复杂结构。”

丛集性头痛相对罕见，影响不到1%的人口，而偏头痛则是最常见的严重疾病之一。全球约有12亿人患有丛集性头痛，其中约4000万人在美国。男性更容易患丛集性头痛，而女性偏头痛患者的数量与男性偏头痛患者的数量之比约为3比1。泽勒的著作主要关注这两种疾病，书中融合了历史、生物学、当前研究综述、患者证词以及泽勒本人（始于二十多岁）痛苦经历的描述。患有偏头痛或丛集性头痛的读者会像我一样，将自己的经历与书中丰富的内容进行比较，这既是对该领域的综述，也是痛苦的呐喊。

偏头痛因人而异——在体验方式、诱因以及对不同药物的反应方面各不相同。偏头痛可能始于成年期，就像我的情况一样，但也可能影响儿童。超过一半的女性偏头痛患者在月经期间发作，这表明激素波动是诱因。偏头痛发作前可能出现各种细微症状；泽勒列举了“便秘、食欲旺盛、频繁打哈欠、颈部僵硬、口渴和排尿增加”等症状。此外，还有一种被称为“先兆”的现象，即一系列感觉或运动症状，通常预示着疼痛、恶心和对光的敏感性增强。

先兆是偏头痛最显著的特征之一，但只有大约三分之一的患者会经历先兆。我就是其中之一，我的体验是强烈的视觉体验。头痛发作前，我会看到一种形状像新月的闪光，上面有锯齿状的光芒，这个幻影逐渐扩大，直到遮挡住我右眼的视线。奥利弗·萨克斯在他1970年出版的杰作处女作《偏头痛》中，收录了多位偏头痛患者描绘先兆的画作。其中一幅与我的画作非常相似，上面写着“经典的锯齿状防御工事图案——它在现实生活中的光彩如同正午阳光下的白色表面般耀眼，边缘持续闪烁。” 一些相对幸运的偏头痛患者会出现先兆，但之后不会感到疼痛。但对大多数人来说，无论有无先兆，发作都令人虚弱无力。发作期间和之后，我都需要在暗室里休息。即使是一丝光亮也会令我感到痛苦，我感到身心疲惫，无法继续度过剩下的一天。

偏头痛通常影响头部的一侧。（事实上，从词源上讲，该术语经由拉丁语而来，源于指代偏头痛的希腊词hēmikrania，在语言流传过程中，该词失去了首音节。）在大部分有记载的历史中，这种症状都已被认识。希波克拉底描述了一种类似光环的症状。“他似乎看到面前有什么东西像灯一样闪耀，通常是在右眼的一部分，”他在谈到一位病人时写道。“右侧太阳穴随之出现剧烈疼痛，然后是整个头部和颈部。”卡帕多西亚的阿雷塔奥斯被认为生活在公元 2 世纪，可能与盖伦同时代，他描述了一种与我的经历类似的头痛症：“头痛发作，伴有极度昏睡、头部沉重、焦虑和疲倦……病人逃离光明，因为黑暗可以缓解他们的病痛。”盖伦推荐的一种疗法是将一种鳐鱼（一种鳐科鱼类）敷在患者的头部，泽勒推测这种疗法可能起到了反刺激的作用。阿雷塔俄斯则偏爱放血、拔罐、烫伤，如果其他方法都无效，还会对头皮进行可怕的烧灼。

慢性头痛的起源无疑要久远得多。泽勒观察到，“患有偏头痛和其他头痛疾病的人口比例似乎非常稳定，既不会随着时间的推移而大幅波动，在不同种族和地区之间也只有细微的差异”；这表明这个问题可能和我们人类一样古老。他用数页篇幅概述了颅骨钻孔术（在头骨上钻孔）的实践，这种手术的证据已在可追溯到大约一万两千年前的旧石器时代晚期的骨骼中发现。他不仅引用了历史学家和医学家的观点，认为这证实了早期头痛的治疗方法——其中包括创造了“神经病学”一词的17世纪医生托马斯·威利斯——也引用了那些有力地反驳这一假设的人的观点。尽管如此，他承认，他所遭受的痛苦使他倾向于认为这种想法一定有其道理。 “任何经历过丛集性脑损伤痛苦的人，至少都会考虑过类似钻孔手术的自我暴力行为，”他写道，“当恐惧在颅骨内蔓延时，想到另一个恐惧会将其释放出来，这是多么疯狂的想法啊？”

在历史上的大部分时间里，头痛的治疗都进展甚微，人们也对有效的治疗方法感到好奇。查尔斯·达尔文本人也患有头痛，他在贝格尔号战舰上的日记中记录了他在阿根廷一次头痛发作时遇到的一个民间习俗。“一种常见的做法是，在每个太阳穴上绑一片橙叶或一小块黑色贴；还有一种更普遍的做法是，把一颗豆子掰成两半，沾湿，然后分别贴在太阳穴上，这样更容易贴合，”他写道。“如果有人问一个头上有斑的人，他是怎么了？他会回答，‘我前天头疼。’”

医学界或许无法为头痛患者提供什么帮助，但正如泽勒所指出的，“在20世纪之前，不明原因的头痛被认为是一件意义重大的事情——一种神秘甚至令人费解的疾病，需要认真的医学评估、大量的文献记录，以及经常需要的戏剧性干预。” 贯穿他著作的一个重要主题是，考虑到如今患有头痛的人数众多，以及患者难以得到重视，这些疾病如今却很少受到关注。致力于解决头痛难题的护理人员和研究人员的数量，远少于致力于帕金森病等运动障碍、阿尔茨海默病等退行性疾病以及中风等血管疾病的人员。寻求解决方案的患者常常会感到沮丧和绝望。他们拜访神经科医生、麻醉师、疼痛管理专家、替代疗法治疗师，并加入在线聊天群，试图找到解释和缓解方法。

长期以来，医生们也对偏头痛患者抱有刻板印象，而偏头痛患者以女性为主这一事实更是加剧了这种倾向。泽勒引用了梅奥诊所著名医生沃尔特·C·阿尔瓦雷斯在20世纪40年代的一次采访：“那些最赏心悦目、魅力十足、才华横溢、高度敏感的女性，恰恰是最容易患偏头痛的人。”琼·迪迪恩在其散文《床上》中也谈到了这种贬义的观点。她写道：“我们所有偏头痛患者不仅饱受头痛发作的折磨，还因为一种普遍的信念：我们固执地拒绝服用几片阿司匹林来治愈自己。” “‘你看起来不像偏头痛患者，’一位医生曾经对我说。‘你的头发乱糟糟的。但我猜你是个强迫症管家。’实际上，我对房子的打理比我的头发还要粗心。”

偏头痛和其他慢性头痛的病因一直存在争议，目前有两种学派，其起源均可追溯到19世纪。一种学派认为偏头痛主要是血管异常，并据此进行治疗。近50年前，我在医学院就读时就学到了这种理论。我咨询的第一批神经科医生之一注意到，在经历了一周紧张的工作后，安息日休息时我会偏头痛。他认为，我的血管原本紧绷收缩，现在正在放松，导致过多的血液流入大脑，从而引发头痛。（我突然想到，一个解决办法或许就是永远不要放松。）他建议的预防措施是进行剧烈运动以增强血管张力，但对我来说，这种方法并不奏效。

另一派认为偏头痛并非源自血管，而是源自大脑本身，就像癫痫一样。在一种被称为电去极化的现象中，异常的离子流触发神经元放电，从脑干向上移动到包括皮层在内的区域。这种机制可以解释先兆、恶心、畏光和刺痛等症状，大量的脑部扫描证据也支持这一假设。持这种观点的人认为血管收缩和舒张仅仅是附带现象。泽勒对这两种观点进行了有益的综合：“如果要归纳现有的关于原发性头痛机制的知识，以下三点或多或少可以涵盖它：(1) 大脑的关键部位似乎参与其中；(2) 某些神经化学物质似乎很重要；(3) 我们仍然不完全确定血管在整个过程中所起的作用。”

根据医生以及他/她持有的理论，医生给我开了各种药，有时是连续用药，有时是联合用药。一开始我用的是三环类抗抑郁药，几年前发现这种药对一些偏头痛患者有帮助。但它们会影响我的血压——如果我从床上快速起身，血压就会降到几乎要晕倒的程度——而且还会导致排尿困难。我换了一种药物，维拉帕米，这种药物可以阻止钙离子进入血管周围的平滑肌细胞，使血管松弛扩张。它让我的血管张力和血压骤降。接下来是托吡酯，一种抗癫痫药，在医学界有个绰号叫“Dope-a-max”，因为它会让你觉得自己很笨。事实上，我感觉脑袋里就像塞满了土豆；我几乎无法思考，说话也非常慢。之后我又加了普萘洛尔，一种β受体阻滞剂，可以减轻肾上腺素对心脏和血管的影响。它还带来了难以忍受的一定程度的疲劳和忧郁，这是药物已知的副作用。在急性偏头痛发作期间，我服用了曲坦类药物，这种药物针对的是神经递质血清素，通过阻断头部的疼痛感受器，在短期内缓解了头痛。但曲坦类药物只能少量服用，因为它们有引发反弹性头痛的风险，而且还有恶心、呕吐和胸痛等副作用。

一个周末，在尝试各种疗法的过程中，停用普萘洛尔后，我出现了一系列持续不断的偏头痛，每次发作都接踵而至。在一阵阵的先兆和疼痛之间，只有一两个小时的短暂休息。我无法离开昏暗的房间，担心自己会因此终生虚弱。一位神经科医生给我开了大剂量的泼尼松（一种皮质类固醇），这打破了恶性循环，但却引发了严重的焦虑和失眠，以至于我不得不服用劳拉西泮（一种类似安定的苯二氮卓类药物）。这些药物都没有持续的疗效。

泽勒恰如其分地描述了我的经历。“今天对一个人有效的方法可能并不总是有效，这将迫使他们从众多选择中寻找新的疗法，而这些选择必然会随着每次变化而减少，”他写道。他自己的药物探索之旅简直令人毛骨悚然。书中开篇讲述了他服用迷幻蘑菇中的裸盖菇素后兴奋不已；他写道，有一次，在为《纽约时报》撰写一篇重要报道时，他“摄入了大剂量的镁；不断地用鼻子吸入水和辣椒素；像吃糖果一样服用钙通道阻滞剂；几乎每天都要注射咖啡因。如果快速服用，咖啡因有时似乎可以缓解头痛，但也可能加剧了整体头痛。” 有一次，他因为服用过量维拉帕米而昏厥：“我心中充满了感激——不是因为我熬过了一次鲁莽的过量服用，而是因为我终于睡了一整夜，没有头痛。”

尽管我们对慢性头痛的生物学机制了解有限，但近年来在识别大脑中介导疼痛的分子方面取得了一些进展。一种名为降钙素基因相关肽 (CGRP) 的神经递质的发现显著推动了对偏头痛的理解和治疗。这一发现源于研究人员在患者的第五脑神经周围插入套管，以检测偏头痛期间蛋白质的释放，结果发现 CGRP 含量丰富。它由脑血管周围的三叉神经末梢释放。后续实验发现，静脉注射 CGRP 必然会引发偏头痛。

2018年，用于阻断降钙素基因相关肽（CGRP）作用的药物问世。我最初服用的是艾莫维格（Aimovig），这是一种每月自行注射一次的抗体。八个月来，我一次偏头痛都没发作过，而之前平均几周就会发作一次。起初，我以为自己可能是泽勒所说的那20%幸运的“超级反应者”——“他们一生中那些令人难以忍受、原因不明、反复发作的头痛经历，被彻底改写了，而这在短短几年前还是闻所未闻。” 可惜的是，艾莫维格的疗效逐渐减弱，我变得沮丧。幸运的是，另一种针对CGRP的药物上市了：艾格利定（Emgality）。它也对我有效，但同样，大约一年后，疗效就消失了。

一位疼痛专科医生给我开了Aimovig和Emgality。当它们失效后，我去看了一位支持偏头痛伴癫痫的神经科医生。她推荐了拉莫三嗪，这是一种抗癫痫药物，也用于治疗双相情感障碍等精神疾病。它能抑制电去极化，已被证明对有先兆偏头痛患者非常有效，但对无先兆偏头痛患者无效，这证实了“先兆代表大脑中类似癫痫的事件”的假设。对我来说，这种药物疗效显著，而且一直持续。与此同时，我咨询的疼痛专科医生建议我加用一种名为Vyepti的长效降钙素基因相关肽抗体，每三个月注射一次。有时，在注射Vyepti之前的一两周，我会感到脖子刺痛，眼睛没有闪光，但伴有中度的单侧头痛。我开始把这看作是轻微偏头痛。我立即服用了另一种 CGRP 阻滞剂 Nurtec，它可以阻止全面发作。

头痛患者经常服用多种药物。Zeller 引用的一项研究发现，平均每个患者至少服用四种药物，40% 的患者服用五种或更多。Lamictal、Vyepti 和 Nurtec 都是预防性药物。在头痛全面发作时，我会服用曲坦类药物。

为什么偏头痛在人类经历中如此常见？泽勒指出，动物似乎不会患慢性头痛。“我从未见过我的宠物躺在床上，用爪子捂住头，”一位澳大利亚药理学家告诉他。这可能表明偏头痛是由我们大脑最原始的部分与最近进化出来的皮层结构相互作用产生的。泽勒认为，进化生物学或许可以解释慢性头痛。“不难想象，一个高度敏感的神经系统，对声音、视觉、气味和威胁高度敏感，对我们生活在掠食性大草原上的原始祖先来说至关重要，”他写道。“也许正是对这些可触发、敏锐感知的感官的渴望，意味着我们的内部神经线路会进化得像刀锋一样锋利，永远像弹簧一样，但在我们中的一些人身上，在错误的条件下容易出现错误的触发。”

这个假设听起来很有说服力，尽管对我来说有点令人沮丧。我们不再身处掠食动物的稀树草原，而我个人更希望拥有一个不再像刀锋般需要多种药物来抑制的神经系统。尽管如此，现在我服用四种药物，偏头痛已经不再像以前那样左右我的生活轨迹；我每年只会经历几次完全的偏头痛，“轻微偏头痛”标志着我每季度一次的输液逐渐减少。对我来说，这是一个巨大的进步，足以让我在生活中安然自处，不再让过去的恐惧总是萦绕在我的身后。阅读泽勒的书，我意识到，在这种状态下存在着一种不安的情谊——一个庞大的、不由自主的社群，人们在发作之间规划着自己的生活，被不确定性所困扰，但部分原因是像他这样的经历支撑着他们。如果说这里有什么教训的话，那就是痛苦难以控制，而理解，无论多么不完整，都能提供其自身的解脱。 ♦

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