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62岁女性，既往高血压、2型糖尿病和高脂血症病史，因胸痛24小时以上入院。除窦性心动过速外，生命体征正常，有心包摩擦音。
心电图显示前外侧壁导联ST段抬高和QS波。紧急冠状动脉造影显示左前降支（LAD）中段闭塞达100％（图1）。通过PCI治疗成功放置两个药物洗脱支架后，TIMI 2级血流。超声心动图显示左室射血分数为25%，可能存在左室附壁血栓，需要全身抗凝。6天后，患者病情稳定后出院。
图1 左冠状动脉造影显示100％左中前降支动脉闭塞
然而，事情远没有想象的那么简单？
患者出院后5天（心梗后11天），再次出现恶心、呕吐、嗜睡和呼吸急促的症状。急诊超声显示大量心包积液，有早期心包填塞迹象，心包腔内有血凝块。考虑到存在游离壁破裂风险，紧急将患者带到手术室进行剑突下心包开窗术。吸出400 ml血性心包积液，没有发现游离壁穿孔迹象。心包积液的病因可能是心梗后心包炎。随后的心脏磁共振成像显示房间隔内血肿（图2和图3）。考虑到存在破裂的风险，决定停止全身性抗凝治疗。
图2 心脏磁共振延迟增强PSIR序列长轴显示累及室间隔的心肌内血肿
图3 心肌磁共振延迟增强PSIR序列短轴显示累及室间隔的心肌内血肿
患者在密切的门诊观察中表现良好，本以为病情已趋于稳定。
然而，在心梗后近3个月，因进行性呼吸困难2周来诊。急诊超声显示远端室间隔缺损（VSD）伴有大量左至右分流（图4）及大的心尖室壁瘤。右心导管显示肺体循环血流量比（QP/QS）为2.07。冠状动脉造影显示LAD远端冠状动脉室瘘。
该如何治疗？
心肌梗死后出现两种罕见并发症，这类患者你见过吗？
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