临床必备：常见心律失常之房颤的急诊处理

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心房颤动（房颤）是临床中最常见的心律失常，房颤的终生发病风险约为22%～26%。新发房颤、阵发性房颤急性发作、持续性房颤突然出现快速心室率的急诊处理。急诊房颤处理原则包括：稳定血流动力学、缓解症状、降低短期内及长期血栓栓塞风险。

需要注意以下两点：

（1）识别血流动力学状态：因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电律；

（2）识别和管理急性房颤诱发因素：房颤可能继发于某些急症或全身性病，应注意对其合并疾病（如ACS、 肺栓塞或甲状腺功能亢进等）进行识别和处理。此外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物等，如不能得到及时纠正，将影响节律控制与心室率控制治疗效果，因此，在处理房颤急性发作时应同时全面评估并积极处理可能的诱因。

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急诊心室率控制

进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。

快速房颤患者室率控制的静脉用药

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急诊节律控制

约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48h以上仍不能自行转复再行复律治疗。延迟复律策略与早期复律策略相比，4周后患者窦性心律维持率无明显差异。

合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用β受体阻滞剂、ND-CCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略。

药物复律

房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物。

心房颤动急性发作时节律控制药物及用法

普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作48~72h内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后1~2h内转复窦性心律比例高达80%~90%，且口服制剂也可用于急诊房颤复律，即“口袋药”（pill‑in‑the‑pocket 复律方案 ，体重≥70kg者，服用氟卡尼300 mg或普罗帕酮600mg；体重<70 kg者，服用氟卡尼200mg或普罗帕酮450mg），起效时间为2~4 h，有效率较高（氟卡尼 56%~83%，普罗帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“口袋药”方案应在医疗监护条件下进行。

维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为 8~14 min，51%~70% 的患者可转复窦性心律，可用于转复发作7d内或心脏外科术后3d内的房颤。

伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约 4 h），而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高达4%，多发生在用药后0.5 h内，用药后应至少监测4h。

胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。

对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或 QTc 间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。

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电复律

同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予 AAD（胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高转复成功率。电复律后偶可出现心动过缓，因此术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。

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抗凝策略

2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤指南指出凡是有过短暂性脑缺血发作或卒中的患者，或CHA2DS2-VASC评分（卒中风险评分）≥2的患者，均应服用华法林（IA）或新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（IB）。

指南指出，房颤持续时间<24h的患者，因血栓栓塞风险较低，复律前可不予抗凝治疗；伴有血流动力学不稳定的急性房颤，如果房颤持续时间超过48小时或发作时间不详或持续时间虽然<48h，但有卒中、短暂性脑缺血发作病史或CHA2DS2-VASC评分≥2的患者，应在给予急诊转复治疗时首先要进行抗凝治疗。

指南推荐在复律前后应立即静脉用肝素(使部分活化的凝血酶原时间高出1.5 ~ 2倍)，也可选择低分子肝素或直接凝血酶抑制剂，然后给予必要的长期抗凝治疗（IC）。如果急性房颤≥48h或持续时间不确定，而血流动力学稳定，复律前应给予抗凝治疗3周（通常指INR达标3周），并于复律后继续抗凝4周（IB）。除抗凝治疗外，最好于复律前行心脏超声检查，经胸心脏超声检查可以发现左心房和左心室的附壁血栓。所以，尽可能地应用经食管超声来评价左心耳有无血栓，以求最大限度地规避血栓栓塞的风险。房颤复律后，仍要依据栓塞风险而决定是否需要长期的抗凝治疗（IC）。

参考资料：

中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志, 2023, 51(6): 572-618.

刘元生．快速心房颤动的急诊静脉用药治疗[J/CD].中华心脏与心律电杂志,2017,5(2): 7.73.

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