刚刚！国家发布，医保支付重磅文件

来源：国家医保局、赛柏蓝

刚刚，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，加快建立管用高效的医保支付机制，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提质增效。

2025年政府工作报告进一步要求“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

国家医保局在办法出台的背景部分提到，推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置等具有重要意义，但是在改革过程中，地方医保部门和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。

面对新形势新要求，国家医保局坚持问题导向，印发《办法》，更好指导地方推进按病种付费改革工作。

以下是梳理的《办法》重点内容（文末附全文及解读）。

办法适用于医保部门以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗费用的管理。本办法提到的按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

统筹推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，国家医保局负责制定政策文件，明确改革方案和技术标准，指导全国层面改革工作；省级医保部门对推动支付方式改革负主体责任，如指导统筹区医保部门支付方式改革工作，逐步实现省域内病种付费政策、技术标准和服务管理统一等。

01

总额预算管理

严格收支预算执行

第四条医保部门按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《社会保险基金财务制度》等法律法规和政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算，支出预算调整保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。

第五条统筹地区医保部门在基金支出预算的基础上，应充分考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，合理确定按病种付费总额。

第六条统筹地区医保部门要严格收支预算执行。特殊情况需调整按病种付费总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，要确保医保基金使用效益，维护医疗机构和参保人员合法权益。

02

国家医保局制定国家版方案

原则上每两年调整一次

重点调整核心分组和细分组

第七条国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案。根据医保管理要求和医疗服务实际需要，收集汇总医疗机构反映的意见建议，以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和数据验证，征求相关部门意见后，形成病种分组方案。

省级和统筹地区医保部门做好病种分组方案落地，在坚持DRG核心分组与国家一致，DIP病种成组规则与国家一致的前提下，按照国家制定的技术规范，结合实际形成本地DRG细分组和DIP病种库，也可直接使用国家版分组。有条件的省份可逐步实现病种分组省内统一。

第八条DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定，核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证。细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。

DIP病种库包括核心病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为DIP结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。

第九条国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集医保结算清单、医疗费用明细等相关数据，按照一定质控规则对数据进行清洗、处理，形成基础数据库，作为分组基础。

第十条各级医保部门建立常态化意见收集反馈机制，按照属地化管理原则，分级分类做好按病种付费意见收集反馈和汇总上报工作。定点医疗机构建立本单位的意见收集机制，向统筹地区医保部门定期提交医疗机构意见建议。各地可拓展意见收集渠道和方式，通过线上线下多种形式收集医疗机构、一线医务人员对支付政策、技术规范、分组方案、信息化建设、编码标准等方面的意见建议，各级医保部门按规定做好反馈。

第十一条国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际，及时调整本地分组。必要情况下，可适时调整。

第十二条DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。

第十三条统筹地区医保部门可结合实际，研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。

03

DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等动态调整

探索省域内病种权重统一

第十四条完善DRG/DIP病种权重（分值，以下统称权重）、费率（点值，以下统称费率）、调整系数等核心要素管理和动态调整机制，促使病种付费标准能更加体现医疗资源消耗，提高医保基金使用效能。

第十五条病种权重以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用的比值确定。

各地可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标、临床学科发展等，通过专家论证、谈判协商等适当调整病种权重。权重调整时，原则上保持总权重不变，以病种为单位进行内部结构调整。逐步探索省域内病种权重统一，引导医疗资源合理配置。

第十六条各地可根据病种付费运行实际情况和医保基金承受能力，选择费率确定方式。

（一）固定费率法，依据历史数据测算并预测，事先确定费率，原则上在一个清算周期内保持固定不变。

（二）浮动费率法，年初按照上一年度费率等因素确定初始费率，依据当年实际运行总费用及总权重，年度清算时确定最终费率。

（三）弹性费率法，依据历史数据，结合总额预算、医疗机构收治患者的疾病严重程度、病种资源消耗及医生劳动价值等因素因地制宜实行固定费率和浮动费率相结合的方法。

第十七条病种支付标准原则上为相应病种权重、费率的乘积。统筹地区可针对不同医疗机构特点，确定相应调整系数。

第十八条统筹地区医保部门建立谈判协商机制，以客观费用、基金支出为基础，实际病种数据为依据，与医疗机构代表就病种付费总额、分组、权重、费率等内容进行充分沟通，协商一致。

04

国家支持创新药和医疗器械发展

特例单议支持合理使用新药耗新技术

第十九条医保部门建立特例单议机制，完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。

第二十条申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

第二十一条医疗机构可根据申报条件，自主申报特例单议病例，特例单议数量应符合国家和地方相关规定。医保部门应畅通特例单议受理渠道，完善工作制度，优化工作流程，简化上报材料，提升评审效率，可同步开展线上、线下受理及评审，改善申报体验。鼓励医疗机构优化内部管理，减轻申报特例单议工作负担。

第二十二条统筹地区医保经办机构负责组织特例单议病例评审，一般按月或季度开展。评审可采取智能评审和专家评审相结合的方式，也可探索线上线下评审、医疗机构交叉评审等方式进行。医保部门根据评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果判定，并及时告知申请医疗机构。有条件的地方可缩短评审周期，提高工作效率。

第二十三条对评审通过的病例，可按项目付费或调整该病例支付标准等方式予以合理支付。对评审不通过的病例，仍按病种规定付费。

第二十四条统筹地区医保经办机构定期向医疗机构或社会公开特例单议申报及评审情况，接受监督。公开的内容主要包括各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。

此外，国家医保局还在《办法》中提到，各地应按规定做好基金预付，预付规模应在1个月左右；医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入；以及加强按病种付费智能审核和监控。根据按病种付费特点，完善智能监管规则，推进事前提醒接入和应用，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。

附：《办法》完整内容以及解读

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