北京
中国商报（记者 马嘉）“天价药”突围路径初现，中国创新药支付体系迈入分层时代。8月12日，国家医保局正式公示2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查结果，首次设立的商保创新药目录共有121个药品通过初审。
业内人士认为，这份备受瞩目的名单，标志着中国创新药多层次支付体系建设取得关键突破。
“天价药”突围路径初现
曾因价格过高而多次“折戟”医保谈判的明星药品，如今在商保创新药目录中找到了新通道。在公示名单中，5款国内已上市的CAR-T疗法全部入围，包括复星凯瑞120万元/针的阿基仑赛注射液、科济药业115万元/针的泽沃基奥仑赛注射液等“天价抗癌药”。国内已获批上市的7款CAR-T疗法中，恒润达生的雷尼基奥仑赛和传奇生物的西达基奥仑赛未参与今年申报。
作为2025年医保目录调整的最大创新点，商保创新药目录与基本医保目录同步申报，构成“双轨制”调整体系。基本医保目录聚焦基础保障，商保创新药目录则针对超出“保基本”定位的高价值创新药提供补充保障通道。
申报结果显示，国家医保局共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，最终121个药品通过形式审查，通过率约为85%。通过初审的药品覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域。在121款药品中，79款同时通过了基本医保目录和商保目录的形式审查，这些“双志愿”药品将先参与基本医保谈判，失败后再进入商保协商渠道。
有研究医保政策的业内人士告诉中国商报记者，商保目录采用“协商”而非医保的“谈判”模式，如何定价将成为核心关注点。协商的目标是让药价降到商保能承受、患者可及、企业也有合理回报的水平，这需要非常精细的设计。
明星药品争相申报
在这份目录名单中，PD-（L）1单抗成为申报数量最多的药品类别。国内企业乐普生物、恒瑞医药、复宏汉霖、中国生物制药等均有产品入围，跨国药企也在积极布局。
ADC药物（抗体偶联药物）同样表现亮眼，吉利德、辉瑞和安斯泰来的3款ADC药物通过审查。全球首个靶向Trop-2的ADC药物戈沙妥珠单抗继2023年、2024年医保谈判失败后，此番转战商保目录。
阿尔茨海默病领域的两款创新药——礼来的多奈单抗注射液和卫材的仑卡奈单抗注射液也出现在名单中。以体重60公斤的患者计算，仑卡奈单抗年治疗费用约为18万元，显著超出了基本医保的承受范围。
罕见病药物是商保目录的另一大“重头戏”。以戈谢病药物为代表的多款罕见病药物入选，为这类“超罕见”疾病患者提供了新的支付可能。
核药领域则有4款产品入围，包括远大医药的钇[90Y]微球注射液，该药在国内获批用于经标准治疗失败的不可手术切除的结直肠癌肝转移治疗。
中成药并未缺席这一高端创新药舞台。国药集团的当归补血汤颗粒和广东富晖药业的岭南万应豆蔻膏两款中成药通过审查，前者自称可弥补医保目录中“血虚发热证”的治疗空白。
跨国药企在商保目录申报中表现尤为积极。名单中出现了近20家跨国企业，按申报数量排序，辉瑞、卫材、阿斯利康、百时美施贵宝、默沙东位居前五。
平安健康保险股份有限公司相关负责人坦言，短期内，主要的支付方预计是城市定制型商业医疗保险（惠民保）和百万医疗险。这些产品保费低廉、覆盖人群广但保障额度有限，对高价药的承载能力是巨大考验。目录内药品如何与这些产品的保障责任、理赔规则衔接，需要细则明确。
目录落地仍面临挑战
对于进入商保创新药目录的药品，价格将通过协商而非谈判来确定，有望以更温和的力度降价，以政策红利换取价格优惠，利好创新药企。
目录落地仍面临多重挑战。有患者群体相关负责人表示：“即使药品进入目录并由商保覆盖，患者通常仍需承担一定比例的自付费用（如惠民保的免赔额和报销比例）。对于一年花费数十万元甚至上百万元的药品，这笔自付费用对普通家庭而言仍是重负。患者看到有药进目录是很高兴，但更关心最终自己需要付多少钱，是不是真的用得起。”
有保险公司业务负责人直言：“纳入高价药必然推高保险产品的赔付成本。如果大量高价药进入目录并实际获得赔付，保险公司将面临巨大的精算压力。如何平衡保障升级与保费的稳定性，避免因赔付激增导致产品停售或大幅涨价，是行业共同面临的课题。这需要探索风险分担机制，例如引入再保险、建立专项赔付池，并鼓励开发更多元化、分层的健康险产品。”
国家医保局工作安排显示，这份目录名单后续还需经过专家评审、价格协商等环节。根据工作方案，今年9—10月将组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品才能纳入最终目录。
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