浙江
经胸超声成像操作步骤（图1）
图1. 主动脉瓣狭窄患者经胸超声心动图扫描操作步骤
代表性示意图展示用于评估主动脉瓣狭窄的逐步经胸超声心动图成像操作流程。2D = 二维（2-dimensional）；3D = 三维（3-dimensional）；AR = 主动脉瓣反流（aortic regurgitation）；AV = 主动脉瓣（aortic valve）；CW = 连续（continuous wave）多普勒；LVEF = 左室射血分数（left ventricular ejection fraction）；LVOT = 左室流出道（left ventricular outflow tract）；PLAX = 胸骨旁长轴（parasternal long axis）切面；PSAX = 胸骨旁短轴（parasternal short axis）切面；PW = 脉冲（pulse wave）多普勒。
1、使用经胸超声心动图探头，从胸骨旁长轴切面开始操作流程，以评估左室射血分数、左室壁厚度，以及主动脉瓣和二尖瓣（图2，视频1）。
图2. 胸骨旁长轴切面
使用经胸超声心动图探头，从胸骨旁长轴切面开始，评估左室射血分数和室壁厚度。Ao = 主动脉（aorta）；LA = 左房（left atrium）；LV = 左室（left ventricular）；RV = 右室（right ventricular）。
视频1. 左室胸骨旁长轴切面
2、 在胸骨旁长轴切面放大
（zoom）主动脉瓣
（AV）和二尖瓣结构，分别采用普通二维和彩色多普勒模式进行评估（图3，视频2）。
图3. 胸骨旁长轴切面放大图像（普通二维和彩色多普勒对比）
胸骨旁长轴切面下主动脉瓣的放大图像，分别展示使用普通二维和彩色多普勒的情况。缩写同图2。
视频2. 胸骨旁长轴切面应用彩色多普勒（彩色与二维灰阶对比模式），评估主动脉瓣是否存在反流及主动脉瓣狭窄时典型的彩色镶嵌血流模式。
3、胸骨旁长轴切面：测量左室流出道
（left ventricular outflow tract，LVOT）直径（
于心脏收缩中期测量）、主动脉窦直径、主动脉瓣瓣环直径、窦管交界直径和升主动脉直径（图4）。
图4. 左室流出道和主动脉根部测量
胸骨旁长轴切面测量左室流出道直径（收缩中期测量；左图，蓝线）、主动脉瓣环直径（右图，绿线）、主动脉窦直径（右图，红线）、窦管交界直径（右图，黄线）和升主动脉直径（右图，白线）。缩写同图2。
4、胸骨旁短轴切面:检查主动脉瓣形态
（例如：二叶瓣、三叶瓣），注意钙化位置或是否存在融合嵴（图5，视频3）。
图5. 主动脉瓣的短轴评估
胸骨旁短轴切面用于评估主动脉瓣形态（识别为二叶瓣、三叶瓣等）。注意钙化位置或融合嵴存在情况。缩写同图2。
5、胸骨旁短轴切面：在主动脉瓣瓣尖于收缩期进行主动脉瓣面积直接平面测量
（planimetry）——即描记法。使用双平面或三维成像技术可确保测量位于瓣叶尖端。如果测量未处于瓣叶尖端，则可能高估或低估主动脉瓣瓣口面积
（aortic valve area，AVA）（图6）。
图6. 主动脉瓣瓣口面积的描记法测量
主动脉瓣瓣口面积的直接平面测量（即描记法）可采用双平面方式进行，此时光标需置于瓣叶尖端。然而，如果光标未完全精准地置于瓣叶尖端，可能导致直接平面测量结果产生误差。
6、心尖四腔心切面:评估左室射血分数
（二维和/或三维）及左室整体纵向应变
（global longitudinal strain，GLS）。需注意的是，评估左室整体纵向应变必须同时获得心尖四腔心、二腔心和三腔心视图（图7，视频4）。
图7. 左室整体纵向应变
利用四腔心切面（A）、二腔心切面（B）和三腔心切面（C）进行左室应变评估。这些图像经分析后，以靶心图形式（D）显示节段性纵向应变。
视频4. 利用四腔心、二腔心和三腔心切面获得左室整体纵向应变
图8. 心尖五腔心切面评价主动脉瓣狭窄（有和彩色多普勒对比）
心尖五腔心切面结合主动脉瓣处彩色多普勒，用于评估流出道梗阻所致狭窄性彩色镶嵌血流模式以及主动脉瓣反流。缩写同图2。
视频5. 心尖五腔心切面应用彩色多普勒（彩色与二维灰阶对比模式），评估主动脉瓣是否存在流出道梗阻所致的狭窄性彩色镶嵌血流模式，以及主动脉瓣反流情况。
8、心尖五腔心切面：将连续多普勒
（continuous-wave Doppler，CW）取样线对准主动脉瓣血流方向，测量主动脉瓣峰值流速和跨瓣压差，并评估是否存在主动脉瓣反流。测量主动脉瓣峰值流速波形（图9）。
图9. 心尖五腔心切面连续多普勒评估
心尖五腔心切面：将连续多普勒取样线对准主动脉瓣血流方向，测量主动脉瓣峰值流速（A）和跨瓣压差，并评估主动脉瓣反流（B）。
图10. 心尖五腔心切面脉冲多普勒评估
心尖五腔心切面：将脉冲多普勒取样容积置于左室流出道，避免放置在血流汇聚区。
10、心尖三腔心切面:在主动脉瓣位置使用彩色多普勒评估狭窄所致彩色镶嵌血流模式，并评估主动脉瓣反流
（AR）（图11，视频6）。与五腔心切面类似，也需排除其他引起LVOT梗阻的原因。
图11. 心尖三腔心切面评价主动脉瓣狭窄（普通二维和彩色多普勒对比）
心尖三腔心切面：在主动脉瓣处使用彩色多普勒，评估主动脉瓣反流和流出道梗阻所致的狭窄性彩色镶嵌血流模式（stenotic mosaic color flow pattern）。缩写同图2。
视频6. 心尖三腔心切面应用彩色多普勒（彩色与二维灰阶对比模式），观察主动脉瓣有无梗阻性彩色镶嵌血流模式，并评估主动脉瓣反流情况。
11、心尖三腔心切面:将连续多普勒取样线对准主动脉瓣血流方向，获得主动脉瓣峰值流速、跨瓣压差，并评估主动脉瓣反流
（AR）（图12）。测量此切面下主动脉瓣峰值流速波形。
图12. 心尖三腔心切面连续多普勒评估
心尖三腔心切面：将连续多普勒取样线对准主动脉瓣血流方向，获得主动脉瓣峰值流速、跨瓣压差，并评估主动脉瓣反流。
12、心尖三腔心:将脉冲多普勒取样容积放置于左室流出道，注意避免放置在血流汇聚区（图13）。采用类似心尖五腔心切面的方法获得脉冲多普勒波形。
图13. 心尖五腔心切面脉冲多普勒评估
心尖三腔心切面：将脉冲多普勒取样容积放置于左室流出道，注意避免放置在血流汇聚区。
图14. PEDOFF探头评估主动脉瓣狭窄
使用PEDOFF（非成像探头）从心尖五腔心切面、胸骨上窝及胸骨右旁位置获取跨瓣压差。
图15. 使用连续性方程计算主动脉瓣瓣口面积
主动脉瓣瓣口面积通过连续性方程计算，其所需参数包括从胸骨旁长轴切面测得左室流出道直径，以及LVOT流速和主动脉瓣流速。
潜在误区
图16. 二尖瓣反流与主动脉瓣狭窄多普勒波形的比较
(A) 二尖瓣反流的多普勒波形呈圆滑轮廓，出现在心动周期的等容收缩期和等容舒张期。(B) 主动脉瓣狭窄的多普勒波形呈圆滑但稍尖锐的速度波形，出现在收缩期内，即等容收缩期之后但在等容舒张期之前。
图17. 肥厚型心肌病患者的多普勒波形
肥厚型心肌病患者的连续多普勒波形呈晚期尖峰的匕首状波形（A）；脉冲多普勒波形则表现为流速增高并伴有混叠B）。
图18. 使用超声造影剂评估主动脉瓣流速
主动脉瓣狭窄患者的连续多普勒评估。已降低增益设置以确保不会导致跨瓣压差被高估。
结论
超声心动图是一种经济有效且无创的工具，临床医生可以用其进行主动脉瓣狭窄的早期检测。如果超声心动图检查操作正确，主动脉瓣狭窄的测量精确度和整体评估的准确性将提高，从而实现更早的疾病状态识别、更早的干预，以及整体上提高患者的生存几率。
出处：孔较瘦公众号
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