注意！高血压吃药效果不好，和它有关系

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年轻患者中的继发性高血压需要引起重视。

撰文 | MSHK

高血压是一种常见慢性疾病，一般患者遵医嘱服药就可以将血压控制良好，但本病例中的患者接受了常规治疗，血压仍难以控制。这种情况下，需警惕是否存在继发性高血压的可能。本文将报道一例难治性高血压病例，其诊治过程充满挑战，最终通过多学科协作成功治愈，为类似病例的诊治提供了宝贵经验。

高血压伴低钾血症，原因为何？

患者为一名45岁男性，9年前（36岁时）被诊断为高血压，长期间歇性服用降压药物（硝苯地平缓释片），但血压控制不佳。患者有吸烟史，高同型半胱氨酸血症，但无心血管疾病家族史。此次因头晕、呕吐及间歇性乏力前来就诊。

患者入院时血压高达192/110mmHg，血清钾水平仅为2.07mmol/L（参考范围3.5-5.0mmol/L）。入院后体格检查显示患者身高173cm，体重66kg，体质指数22.05kg/m²，腹围84cm。体温36.4°C，心率98次/分钟，呼吸频率20次/分钟，双上肢血压分别为180/104mmHg（右臂）和178/102mmHg（左臂）。心血管检查显示心尖搏动向左下方移位，提示左心室增大，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛，未触及包块，无肝脾肿大，甲状腺正常，无颈静脉怒张。神经系统检查未见异常。

一系列检查下来，也没找到病因，考虑到患者存在难治性高血压和低钾血症，怀疑存在潜在的继发性原因，为明确诊断，决定继续完善实验室检查和影像学评估。

醛固酮水平异常，CT发现端倪

实验室检查显示血浆醛固酮水平升高47.61ng/dl（参考范围2.94-16.15ng/dl），血浆肾素活性降低0.04ng/ml/h（参考范围0.20-2.50ng/ml/h），醛固酮与肾素比值（ARR）高达1190。尿液检查显示尿微量白蛋白101.1mg/L（参考范围0-10mg/L），α1-微球蛋白30.2mg/L（参考范围0-6mg/L），β2-微球蛋白4.78mg/L（参考范围0.1-1.1mg/L）。

患者ARR值远高于正常范围，引起了我们的重视，尽管患者在进行强化降压治疗（氯沙坦、比索洛尔、特拉唑嗪和螺内酯），治疗药物可能对ARR值有一定影响，但结合患者的临床表现和实验室检查结果，高度怀疑原发性醛固酮增多症。

检查还发现，患者皮质醇昼夜节律正常，硫酸脱氢表雄酮以及血浆甲氧基肾上腺素和去甲肾上腺素水平也都在正常范围内，到底是什么原因导致的醛固酮水平异常升高呢？看来还需要进一步探查。

心脏检查显示3级高血压伴靶器官损害：超声心动图显示左心室肥大，射血分数为47%，心电图表现异常；脑部MRI发现多发性腔隙性梗死；眼底镜检查显示II级高血压视网膜病变。

进一步影像学检查，腹部CT意外发现胰尾与左侧肾上腺外侧分支之间存在一个3cm的实性囊性肿块，右侧肾上腺未见异常。MRI明确了肿块的性质，提示为异位肾上腺皮质腺瘤。

图1 腹部CT结果

明确了病因后，我们尽快为患者安排了异位肾上腺皮质腺瘤切除术，手术过程顺利，未出现术中和术后并发症。

术后病理结果证实为肾上腺皮质腺瘤，伴有局灶性肾上腺髓质增生。术后患者血压和血清钾水平迅速恢复正常，抗高血压药物方案简化为非洛地平缓释片单药治疗。

图2 病理结果

术后1年随访，患者血压控制良好，维持在120-130/70-80mmHg，血清钾水平在3.6-4.2mmol/L之间。

病例讨论

高血压伴低钾血症往往提示醛固酮介导的病理改变，最常见于原发性醛固酮增多症。流行病学数据显示，约8%的原发性高血压患者实际患有原发性醛固酮增多症，且会显著增加心血管并发症和死亡风险。尽管疾病风险和患病率较高，但该疾病仍存在诊断不足的问题。多数情况下，原发性醛固酮增多症由肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤引起。

值得注意的是，即使是轻度无症状性低钾血症（血钾2.5-3.4mEq/L）也与心血管事件增加和全因死亡率升高相关，这凸显了早期诊断的重要性。单侧原发性醛固酮增多症患者接受手术治疗后，95%以上可实现生化指标治愈，血压和血钾水平恢复正常。

在不同高血压人群中，原发性醛固酮增多症的患病率存在差异，普通高血压人群中患病率为5%-10%，但在III-IV级高血压合并终末器官损害（如III-IV级高血压视网膜病变或左心室肥厚）的患者中可升至22%-39%。

该病典型临床表现为难治性高血压、自发性低钾血症、代谢性碱中毒以及靶器官损害（包括左心室肥厚和蛋白尿）。确诊需先检测血浆ARR，ARR升高者需进一步行盐水输注或卡托普利试验等检查。生化确诊后通过CT或MRI进行定位诊断，当影像学结果不明确或怀疑双侧病变时建议行肾上腺静脉采血。

治疗方案取决于疾病的亚型：单侧醛固酮瘤推荐肾上腺切除术，可长期改善血压并降低心血管风险；双侧肾上腺增生或手术禁忌者则选用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，需密切监测血钾和血压。

小结

尽管异位醛固酮分泌型肾上腺腺瘤较为罕见，但对于难治性高血压伴有低钾血症的年轻患者，当标准肾上腺影像学检查结果不明确时，应将其纳入鉴别诊断范畴。

在本病例中，通过影像学检查、激素评估以及组织病理学综合分析，成功确诊了一例位于胰腺与左肾上腺之间的异位肾上腺皮质腺瘤。手术切除后，患者的血压和血清钾水平迅速恢复正常，并在术后12个月保持稳定。该病例强调应对年轻患者的继发性高血压保持高度警惕性，完善鉴别诊断（包括皮质醇分泌瘤和嗜铬细胞瘤等），并在早期进行手术管理以实现完全临床缓解。

参考文献：

[1]Hu X, Arthur Vithran DT, Yang Z, et al. Ectopic Adrenocortical Adenoma Causing Malignant Hypertension and Hypokalemia. Am J Case Rep. 2025 Jul 24;26:e948022. doi: 10.12659/AJCR.948022.

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责任编辑：银子

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