惊险！20岁男子扁桃体术后大出血，麻醉医生的生死抉择

这个月的第一个值班进展还不错，晚上九点就基本结束了，休息一下后可以去睡觉了。凌晨两点多，接到值班同伴电话，说自己在无痛分娩穿刺，现有个急诊扁桃体出血要来止血，非常急。

这位患者确实急，我还在找手术单时就接到值班护士电话，说患者与医生已经到达手术室。赶紧冲到患者身边，发现患者正坐轮椅入室，大口大口往外吐血，一次大概50ml+，走廊地上也是鲜血痕迹，外科医生很紧张，催着要赶紧麻醉。

简单询问病史：男，20岁 ，患者10天前在我院行扁桃体切除术，今日4小时前吃过夜宵后，出现呕吐鲜血1小时，医生在病房无法止血后紧急手术，同时告知我是动脉活动性出血。饱胃+上呼吸道动脉活动性出血，那个场面让人记忆深刻，患者几乎每隔几分钟就会大口喷射性吐血，都是未凝固的鲜血。

好在患者意识清晰，让患者及家属签字的时间思考到底怎么麻醉与插管？这位患者最关键的就是如何顺利建立人工气道，误吸是最大的风险。

清醒插管？可以轻度镇静，但表麻几乎无法实施，咽喉部持续的出血会大大稀释喷入的局麻药，表麻时也可能因刺激咽喉部引起更多的出血，表麻时间太久也不适合。

快速顺序诱导？诱导后血液可能影响插管的视野，可以选择起效快作用时间短的琥珀胆碱，但很不幸当时科室内没找到此药物，快速起效的肌松药唯有罗库溴铵；但贸然使用中长效肌松药，如果插管不顺利可就没有退路了，想到这当时就害怕，大半夜这种困难气道对麻醉医生考验非常大。

最后，我和同事决定先不给肌松药，保留自主呼吸七氟醚麻醉诱导下评估插管条件；说干就干，保持侧卧头低位，在患者呕出存留血后分次静注舒芬太尼15ug、七氟醚6%开始诱导，意识消失后置入可视喉镜，观察到会厌及声门，插管条件Ⅰ级，考虑到患者可视喉镜评估过程无明显咽反射后，尝试将导管直接置入声门，但这时意外发生了！患者出现一次明显的呛咳，顿时镜头被血污染视野完全模糊，迅速退出喉镜及导管后纯氧吸入维持，同时隐约能听见喉鸣音，考虑可能出现了气管痉挛，但好在几分钟后好转。

经过七氟醚诱导评估后，我对成功插管信心倍增，这时快速序贯诱导是最好的选择。向上级医生汇报，耳鼻喉三线医生也到场后告知我已做好最后的气管切开准备；我们再次完全清理咽部积血，给氧去氮、罗库溴铵100mg、依托咪酯16mg后约40秒进行插管，喉镜暴露清晰、插管顺利，全程无呛咳无缺氧反应，套囊充气封闭气管后长舒一口气；后续手术止血10min，观察半小时后顺利苏醒送回病房，评估患者从发生出血后的4个小时内出血量2000ml+，隔日输血随访恢复良好。

《米勒麻醉学》

扁桃体切除术后出血是非常危险的外科紧急事件，尤其对于儿童更加危险。常发生于术后6小时之内，但也有几天之后出现的情况，一旦出现这种情况，术前尽可能静脉补充液体（必要时输血）。血容量减少时诱导药物剂量要减少，或使用依托咪酯。出血后胃内可能有大量的血液，因此为了预防反流误吸，常用快诱导伴环状软骨压迫。喉镜检查时必须有强力的吸引器清除口咽部常见的大量血液。

上呼吸道活动性出血较少见，多数在局麻下止血，止血困难者急诊入手术室均为紧急手术。因常伴有胃内积血应视为饱胃，入室后保持侧卧头低位很关键，准备大口径负压吸引，快速顺序诱导为首选，肌松药首选琥珀胆碱，大剂量罗库溴铵（1-1.5mg/kg）备选；出血严重无法看到声门时，可轻微按压前胸廓，气流从声门喷出有助于识别。若担心插管视野受限推迟插管，建议保留自主呼吸七氟醚诱导下评估插管条件，如患者年龄较小（<6岁）可尝试直接插管。