医保2.0圆桌：“数据×商保”如何重构创新药赛道

在创新药发展的全链条中，医保是不可或缺的一环。7月1日，国家医保局等两部门发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称“若干措施”）提出开放医保数据与建立商保创新药目录两项全新举措，助推创新药突破发展。

2018年至今，协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元。未来“数据×商保”的合力将给我国的医药产业带来哪些发展机遇？对我国多层次医疗保障体系的建设有何影响？基本医保和商保的深度融合将如何重塑我国商业健康险的市场格局？近日，清华大学民生与健康政策研究中心举办的全链条支持创新药发展政策宣讲会上，来自产、学、研的专家学者和业内人士对这些问题进行了探讨。

打造社保和商保的合作平台

清华大学医院管理研究院教授 杨燕绥：

从我国医保改革和发展历程来看，1998年到2019年为1.0版，特点是“建基金，补需方”，解决了资金筹集和分摊比例的问题，通过第三方支付实现有效需求，促进医药服务供给能力上升与规模式发展。

我国医保从2020年进入了2.0版，特点是“建机制，补供方”，要把可及的、安全的、买得起的基本保健送到老百姓身边，引入价值医疗理念和健康结果的评估方法，解决战略购买问题。世界卫生组织将人群按照年龄组（5年一组）划分，根据32个慢性病的发病率、死亡率的精算模型评价一个地区基本保健服务的可及性（含支付）和质量，即HAQ指数。在总额付费的基础上，医疗集团和医疗机构持续维护健康和减少患者的，可以获得结余留用和康复绩效奖励。

我国在“十四五”时期完成了基本医疗保险成熟定型，“十五五”期间的重要任务是建立多层次医疗保障体系。其中最重要的是基本医保与商业医保合作的合格计划和第二支柱平台，即准公共品，解决商业医疗保险获客（广覆盖5亿人）、商业医保企业使用基本医保大数据、惠民保健康发展、公立医院接受商业医保公司结算、药品丙目录和高值消费的合法性和效率性问题，克服其在理论上和法律上的障碍。

国家医保局已通过若干措施这一文件向商业医疗保险界发出“邀约”，通过医保大数据免费使用、一站式结算等措施促进商业医疗保险（非商业健康保险）创新发展，打造中国医疗保险第二支柱，结束社保、商保、医院、药企各自为战、难以持续的尴尬局面，建立利益相关者共赢的社会治理机制。

在药品价格方面，过去五年医保工作的重点之一是将虚高定价和灰色销售的水分挤出去。国家医保局近日召开的座谈会已经提出“对创新药械开展医保综合价值评价”，今后要从支持质量好和价格合理的药品进入医保目录和集采范围。

中国人保寿险营业部政策业务部负责人 谭茜：

从短期看，若干措施对商保有两个影响，首先是数据共享方面，过去商保非常难获得患者的医疗数据，未来则能够在疾病图谱、用药数据、患者治疗情况等方面和医保进行共享；在风险减量方面，现实中，同一个人购买多家保险公司的健康险，一张发票在多家保险公司同时报销的情况，这会直接影响到商保市场的定价，可以卖100元的产品不得不卖到200元，实现数据共享后，这种情况会大幅减少。还有很多人投保时不如实告知健康情况，增加保险公司的赔付率，甚至有些投保人存在过度医疗的情况，未来这些数据连通之后都会得到改善。

其次就是支付的高效性，商保尤其是企业补充医疗保险的支付速度大约平均为10个工作日，如果实现商保与医保对接，启用一站式支付，将大大减轻患者家庭垫付的压力。

二是渠道共享，包括惠民保在内的商业健康险，使用商保创新药目录之后，创新药能够在双通道药房供应，将加速药品流通，药企资金回流的速度也会加快。

从长期看，首先是重构商业健康险的模式。例如医保+商保+长期的患者管理+药品+其他服务（如社区支持、康复到家等），这些将会对未来综合医疗和药品评价体系提供更全面的支撑。

其次是耐心资本投入。对于疗效好的创新药，相信也会引起更多耐心资本的关注。

再次是健康保障的三支柱建设。从第二支柱的角度来看，现在4%的税收优惠很多企业没有用足，如何像企业年金一样激活员工和企业共同缴费，为员工建立一个终身的、长期的健康保险第二支柱非常值得探索。此外，第三支柱税收健康险出台之后，获客难度依旧很大，如果它能与基本医保对接成为一个准公共品，它的销售成本、市场成本都可以全面下降，被保险人的保险成本可以降低。

通过多措并举将商业健康险发展起来，能为创新药提供更好的支付路径，让企业能更高效地持续研发更好的药。

用真实世界数据助推医保价值购买

国家卫健委药物与卫生技术综合评估中心原副主任 赵琨：

一直以来，基本医保基金是医药服务最大的买家，商保创新药目录的设立表明我国医药产业迎来了第二位买家。7月21日，国家医保局聚焦医保真实世界数据如何服务药品器械综合价值评价，面向社会广泛征集研究成果或研究思路，这透露出的一个重要信号是下一步创新药进入基本医保目录和商保创新药目录时均会引入真实世界数据来进行综合价值评估，来实现支持真创新的目标。

2019年国家卫健委就推动了药品临床综合评价这项工作，现在我国所有地市以上医疗机构、临床药学都非常清楚药品临床综合评价的概念，这为创新药械开展医保综合价值评价提供了条件，以上两项工作也是一脉相承的。

我国食药监局的药品准入基于临床试验数据，临床试验数据可以证明是否安全有效。对于一些创新药来说，临床试验数据不足时可以附条件上市，每年约有40%创新药走附条件快速通道或突破性疗法。我国法律要求“三年内补交安全有效性数据”，但缺乏强制随访制度，药品的临床效果还是缺乏完整的、连续的、高质量数据。

由于临床试验有严格的标准，会排除明确的适应证合并症的人群，但现实中很多患者是多病共存的。有学术研究已经证明，临床试验数据与真实世界的数据差别是比较大的。

真实世界数据包括适应证，不同的亚种人群，实际用量的分布，治疗周期，疗效、不良反应等，需要通过真实世界数据证明，医保才能找到哪些药是真创新，在什么人群身上可以做到安全性可控、疗效凸显，这就是医保要购买的药品。比如有种治疗肺癌的药品，在女性身上表现得极其敏感，在一些男性身上可能就不敏感，把这种药品的用法用量通过真实世界发现出来，就可以为创新药支付做准备。

通过真实世界数据对创新药进行综合价值评估后，医保可以进行按疗效、按绩效、按生存率等结果来支付，建立价值医疗的支付机制，实现从“按量支付”到“按结果支付”的转变，让患者获益。对于企业来说，真实世界数据也能让他们知道产品的特性是什么、对哪些目标人群有效、哪些目标人群可以放弃，这有助于降低企业研发成本、提高研发能力和运营效率，更关键的是医保可以买到好药，患者额可以用到好药。提高临床数据质量也需要一体化的管理平台。

海南乐城真实世界研究院真研医保处负责人 王海伦：

2019年6月，海南临床真实世界数据应用试点作为国家药监局药品监管科学行动计划和海南省重大制度创新内容正式启动，首次将临床真实世界数据应用于药品医疗器械产品注册和监管决策实践。六年来，已有21款国际创新药械产品通过乐城真实世界研究通道加速获批在我国上市。其中，赛诺菲多发性骨髓瘤药物成为首个基于乐城真实世界研究数据作为关键证据获批上市的产品，这一案例从前期用药便利性到后续数据价值应用，完整展现了真实世界研究对创新药发展的全链条支持。

2024年，在国家医保局的支持下，海南启动了真实世界研究支持医保准入的工作。该项目以乐城特许药品为切入点，通过收集药品有效性、不良反应、医疗资源消耗及患者结局等数据，回应医保决策中的关键问题。在确保创新药械“用得起”“用得上”的基础上，海南还积极探索多层次保障体系：将490余款特许药械中尚未纳入医保的40余款产品，按肿瘤、罕见病等疾病领域进行分类，探索构建“乙类目录+惠民保/百万医疗”的多元支付路径，旨在基于真实世界的临床疗效数据，为药品综合价值评价、医保谈判及商业保险准入提供决策参考。