冠脉支架，药物球囊：最新指南推荐（25年PCI指南）

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冠状动脉支架技术的发展，可以说是现代心血管介入治疗领域最重要的里程碑之一。

从最初为了防治急性血管闭塞而研发的简单金属支架，到如今能够精准控制药物释放的新一代载药支架，再到革命性的药物洗脱球囊技术，这一路的发展历程见证了介入心脏病学的巨大进步。

我们也深深感受到这些技术创新给患者带来的实实在在的获益，今天我们根据《经皮冠状动脉介入治疗指南2025》，为大家梳理支架和药物球囊的应用。

金属裸支架：支架时代的先驱

回顾支架技术的起源，我们不能不提到金属裸支架（BMS）的重要历史地位。在单纯球囊扩张的时代，急性血管闭塞是困扰介入医师的重大难题，患者术中突发血管闭塞往往意味着紧急外科搭桥甚至生命危险。金属裸支架的出现，最初就是为了解决这一临床痛点。

金属裸支架虽然能够快速、完全地实现内皮化，机械支撑作用明确，但其致命缺陷是内膜过度增生导致的高再狭窄率。临床实践中，BMS的再狭窄率可达20-30%，这一问题严重限制了其临床应用价值。不过，正是BMS的临床应用经验，为后续载药支架的研发奠定了重要基础。

第一代DES：突破中的不完美

2003年，第一代药物洗脱支架（DES）的问世，标志着冠脉介入治疗进入了一个全新时代。西罗莫司和紫杉醇这两种抗血管内膜增生药物的应用，将再狭窄率大幅降低至5-10%，这在当时无疑是革命性的突破。

然而，临床应用几年后，我们逐渐发现第一代DES存在着不容忽视的安全隐患。由于采用永久性涂层材料，药物释放后支架表面的聚合物涂层持续存在，可能导致慢性炎症反应和支架内皮化不良。更为严重的是，这种设计缺陷增加了晚期和极晚期支架内血栓的风险，一旦发生往往是灾难性的。

针对第一代DES的问题，新一代DES在材料学和药物学方面都实现了重大突破。根据2025版PCI指南，新一代DES有效性和安全性更好，是目前PCI常规使用的DES（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。

支架平台的材料创新

新一代DES采用了钴铬合金、铂铬合金等新材料，使支架丝更薄，从而减少了对血管壁的机械刺激，改善了血管的顺应性。更薄的支架丝还带来了更好的可通过性和操作性能，特别是在处理复杂病变时优势明显。

新型抗增生药物

在药物选择上，新一代DES引入了百奥莫司（Biolimus）、依维莫司（Everolimus）和佐他莫司（Zotarolimus）等新型药物。这些药物不仅抗增生效果更好，而且对内皮化的影响更小，显著改善了支架的生物相容性。

最重要的创新在于涂层材料的改进。部分DES使用可降解涂层材料，药物释放完毕后涂层逐渐被吸收，减少了长期异物刺激。这一设计理念的改变，显著改善了DES内皮化，降低了晚期和极晚期支架内血栓的发生率。

权威的LEADERS研究显示，新一代生物可降解聚合物依维莫司洗脱支架与第一代西罗莫司洗脱支架相比，在5年随访中明显降低了支架内血栓的发生率（0.7% vs 2.6%，P=0.003）。RESOLUTE研究则证实了佐他莫司洗脱支架在2年随访中具有优异的安全性和有效性。

为了彻底解决DES永久异物问题和完全恢复冠状动脉的生理功能，生物可吸收支架（BRS）应运而生。这一技术代表了支架领域的前沿发展方向。

尽管国际上BRS一度退市，但值得骄傲的是，中国自主研发的BRS已获批在临床使用，这体现了我国在心血管器械创新方面的重要进展。目前，我国的NeoVas生物可吸收支架已经完成了多项临床研究，显示出良好的安全性和有效性。

BRS的应用需要严格掌握适应证，根据2025版PCI指南，推荐在腔内影像学指导下置入（Ⅱa类推荐，C-EO证据水平）。关键是要避免在小血管、严重钙化病变、弥漫长病变等复杂病变中使用。成功的关键在于规范的操作技术：充分的预处理、合适的支架直径选择及适宜的后扩张。

药物洗脱球囊

药物洗脱球囊技术代表了另一种治疗理念的创新。通过在球囊表面载带抗增生药物（紫杉醇、西罗莫司、优美莫司等），在球囊扩张过程中将药物直接递送到病变部位，达到抗内膜增生效果。

对于DES支架内再狭窄，根据2025版PCI指南，药物洗脱球囊是首选治疗方式（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。ISAR-DESIRE 3研究证实，紫杉醇洗脱球囊治疗DES支架内再狭窄的效果显著优于单纯球囊扩张和紫杉醇洗脱支架，6个月晚期管腔丢失更少（0.38±0.61 mm vs 0.77±0.61 mm，P<0.001）。

小血管病变的优选策略

对于小血管病变，药物洗脱球囊具有独特优势。BASKET-SMALL 2研究显示，在直径<3mm的小血管中，药物洗脱球囊与药物洗脱支架相比，在降低靶病变失败率方面非劣效，且避免了永久植入物的问题。

分叉病变和高出血风险患者的应用

药物洗脱球囊在分叉或多分支病变和高出血风险患者中也显示出优势。对于不适合长期双联抗血小板治疗的患者，药物洗脱球囊可以在较短的抗血小板治疗周期内实现有效的再狭窄预防。DEBUT研究证实了药物洗脱球囊在高出血风险患者中的安全性和有效性。

CABG静脉桥血管病变的理论优势

对于CABG静脉桥血管病变，根据2025版PCI指南，药物洗脱球囊理论上比支架置入并发无复流的风险更低（Ⅱb类推荐，C-EO证据水平）。这是因为球囊治疗避免了支架植入可能带来的微栓塞风险。

笔者提示 在临床实践中，我们发现药物洗脱球囊特别适用于那些需要避免植入永久异物的患者，比如年轻患者、需要外科手术的患者，或者双联抗血小板治疗依从性差的患者。当然，选择合适的病变和规范的操作技术是成功的关键。

冠状动脉支架技术从金属裸支架到新一代药物洗脱支架，再到生物可吸收支架和药物洗脱球囊，每一步发展都体现了医学技术的不断进步。根据2025版PCI指南，新一代DES以其优异的有效性和安全性成为目前的标准选择（Ⅰ类推荐，A级证据水平），而药物洗脱球囊则为特定患者群体提供了新的治疗选择。

最新的医保政策也为患者带来了好消息。新一代DES中的多数产品已纳入国家医保目录，大大降低了患者的经济负担。同时，国产支架技术的快速发展，不仅在技术水平上与进口产品相当，在成本控制方面更具优势。

作者：张臻

排版：LEO

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