医保自查自纠负面清单 | 重症医学篇

重症医学领域常见的违规问题

重症医学科与心内、呼吸、肾内、血液净化等多数学科均有交集，可参照相关指南进行检查。重症医学领域由于患者病情复杂、观察治疗难度较大等因素，对违规问题的判断需要更为仔细严谨。检查可从定点医疗机构重症医学科的收费项目进行大数据入手，确定重点检查方向。

（一）医疗服务资质不符

1.定点机构不具备专科资质开展诊疗服务。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，部分科目只有专科或综合性大型医院具有资质开展，如精神科、康复科诊疗服务。重点关注重症医学科开展的精神类诊疗、康复诊疗、营养治疗等项目，《医疗机构执业许可证》是否有相关执业科目登记。

2.医务人员资质不符。重症医学科开展的床旁康复诊疗、精神科监护、POCT等诊疗项目，重点检查相关人员是否具有资质，是否请有资质科室、人员进行会诊。

（二）药品违规问题

重症医学科受病情复杂、急诊急救等情况的影响，药品使用种类复杂、药品用量大，需要重点关注虚记药品费用、超说明书用药等情况。但在开展检查工作时，不建议机械性地核对是否符合药品说明书适用范围，应充分尊重临床医护人员的判断和决策。检查时，应重点判断是否存在“主观故意”地违法违规行为。

1.虚记药品费用。由于ICU病患家属无法进行陪护，且多数患者意识不清，无法实际知晓和掌握实际药品使用数量，较易发生通过虚增药品用量来增加收费的违规情况。一是医嘱中无相关药品，但收费明细中有相关费用；二是收费明细中的数量大于医嘱数量。

2.药品拼余。当一支注射剂可满足科室多名患者的一次药量需求时，向每名患者分别按支计费，实际只使用一支。

（三）耗材违规问题

1.虚记耗材费用。耗材费用的虚记与虚记药品费用类似，但因耗材的使用不需要下达医嘱，较药品的虚记更为隐蔽，需要与相关诊疗项目结合开展检查，重点核对诊疗项目医嘱及护理记录单。

2.收取不可单独收费耗材。各地政策均有规定允许收费的耗材种类，收取不可单独收费耗材主要有两种违规情形：一是诊疗项目所需使用的非除外耗材另行单独收费，二是使用的耗材与其治疗相对应的诊疗项目不符。

3.串换耗材收费。一是使用目录外不可收费的耗材，串换为目录内价格相近的可收费耗材收取费用；二是使用目录内价格低的耗材按照价格高的耗材进行收费。

（四）诊疗项目违规

1.检查检验项目超标准收费、重复收费、串换收费。重症领域的检查检验与其他学科存在一些差别，检查指征不足、频次限制对于重症医学科患者适用性不高，需从重复收费、串换收费、检查收费量超过实际量、特殊检查项目做普查等角度入手。如“血气分析”重复收取“碳酸氢盐检查”；将“高铁血红蛋白检测”串换成“高铁血红素白蛋白过筛试验”收费；“床旁超声”收费次数大于仪器的记录次数；短期内重复开展“肿瘤相关抗原”“糖化血红蛋白”等检验项目。

2.护理项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科因患者病情变化紧急迅速、多脏器衰竭病情复杂、有创侵袭性操作较多，对专业性护理的需求和要求较高，护理项目计费问题相对突出。护理项目可能存在的违规问题通常可根据重症监护与级别护理、专项护理、新生儿护理、心电监护的政策规定；辅助呼吸、吸痰护理、辅助排痰、气管护理之间的互斥与包含关系；引流管护理、肛周护理、传染护理、气垫治疗等ICU常见高频且容易超量、过度的收费项目等，形成数据筛查规则，提取重点病历进行审核。重点关注按小时计费的项目每日是否超过24个计价单位、按日计费的项目是否超过住院天数。

3.生命体征监测项目超标准收费、串换收费。重症医学科患者的生命体征持续监测项目较多，极其发生超监测时长计费、实际操作项目与收费监测项目不符等情况。如：麻醉中监测同时收取持续有创性血压监测、持续呼吸功能监测；血液透析、血液净化（CRRT）过程中的血透监测按小时计费或多记次数；收取CRRT费用后重复收取血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等费用；有创性血流动力学监测（床旁）多记时长或串换为按次计费项目；体外膜肺氧合（ECMO）串换为体外循环项目计费；ICU监测项目串换收取精神科监测项目等情况。

4.治疗项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科急诊抢救救和营养治疗项目使用较多，治疗项目可能发生的违规通常表现为多记治疗项目数量、加收时长超最大收费标准。如：危重病人抢救时重复收取抢救项目费用；新生儿换血术超换血最大量收取；肠内营养灌注收费次数超日均合理次数；每日收取抢救费用等。

5.康复类项目的虚记费用、资质不符。重症领域经常出现收取康复类项目，存在病患已经无自主意识，收费项目需要主动力量参与，这时收取该类项目必定不符合项目内涵。如脑出血患者，下长期医嘱运动疗法（呼吸训练）、运动疗法（器械训练）、吞咽功能障碍训练等，患者神志昏迷，气管插管期间必不可能完成该康复项目。另外，实际开展康复治疗项目的操作人员可能不符合相关资质要求等。

具体案例说明

1、未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用。如某医院重症监护室，向所有住院患者收取尿常规检验费用，但实际有些患者无尿，未开展检测，属于虚构医药服务项目。

2、无静配中心，开展静脉高营养治疗，重复收取静脉用药集中配置费用。

3、无创辅助通气计价单位为“小时”，医院计费总时长大于患者实际治疗总时长。

4、呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时，医院计费总时长大于患者实际入ICU 总时长。

5、医院开展重症监护或特级护理并收取费用，重复收取动静脉置管护理费用。如某省《诊疗目录》规定，重症项目项目含以下内容：做好监护记录、基础护理及专项护理等。某医院ICU开展重症监护项目并收费，同时收取“口腔护理”“皮肤护理”“会阴护理”“肛周护理”等费用，其中，“口腔护理”“皮肤护理”“会阴护理”“肛周护理”等为重复收费。

6、医院开展重症监护或特级护理并收取费用，重复收取气管切开护理（气管插管护理）。如《某省医疗服务价格目录》规定，重症监护、特级护理项目含以下内容：各种管道与一般性生活护理。某医院ICU开展重症监护项目并收费，同时收取气管切开护理（气管插管护理）为重复收费。

7、开展大抢救、中抢救、小抢救，超出计价标准。如《某省医疗服务价格目录》规定，中抢救项目计价标准为“日”。医院为患者施行中抢救，一天两次，应收取“中抢救”费用1次，但医院实际收取2次费用，属于超标准收费。

8、小抢救串换为中抢救、大抢救或中抢救串换为大抢救费用。如《某省医疗服务价格目录》规定，大抢救指：（1）成立专门抢救班子；（2）主管医生不离开现场；（3）严密观察病情变化；（4）抢救涉及两科以上及时组织院内外会诊；（5）专人护理、配合抢救。医院为患者施行小抢救，收取“大抢救”费用，属于串换项目。

9、将低级别层流病房床位或普通病房，串换为高级别层流洁净病房床位进行收费。如医院将普通层流洁净病房床位，串换为万洁、百洁层流洁净病房床位进行收费。

10、对成品营养液输注收取静脉高营养治疗费用。如某省《诊疗目录》规定，静脉高营养治疗项目内涵：含静脉营养配置。某医院为ICU患者输注成品营养液，应按照静脉输液收费，但实际收取静脉用药集中配置费用，属于串换项目。

11、将不符合医保范围内的高危压疮防范护理纳入医保支付。如根据《某省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定高危压疮防范护理限截瘫、便失禁、大手术后、病危、病重、意识不清病人。某医院仅根据卧床病人Braden评分＞18分收取高危压疮防范患者护理，属于超医保限定支付范围。

以上内容如与当地医保政策不符，请以当地为准。

来源：医保笔记、yb小兵（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）