以临床实践“校准”智能监管规则

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日前，国家医保局公布了智能监管试点名单，92个地区（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围）和359家定点医药机构被纳入试点。试点名单的公布，意味着智能监管试点即将进入落地实施阶段。

当前，医保基金监管工作已形成了包含日常监管、专项检查、飞行检查、信用管理、社会监督等多种形式的监管模式，但这些模式通常以线下现场检查为主。随着医保基金监管面对的监管对象越来越多、资金量日益增大，海量的医保结算数据仅靠过去的人工审核、人工监管已经不能满足新形势的需要。加快推进智能监管，已成为医保基金监管的必由之路。

随着全国统一的医保信息平台全面建成，智能监管子系统和国家1.0版智能监管规则库、知识库（以下简称“两库”）落地应用，智能监管在飞行检查、打击欺诈骗保等工作中发挥了重要的支撑作用。为推动智能监管从事后的数据筛查、检查，向事前提醒、事中审核延伸，实现监管关口前移，智能监管改革试点应运而生。今年4月，国家医保局印发《关于开展智能监管改革试点的通知》，推动国家公布公开的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，推动参加试点的定点医药机构成为国家“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。

对定点医药机构来说，推进智能监管是件好事。随着医疗技术的发展和临床诊疗指南不断更新，临床诊疗路径会动态调整；而医保政策的调整，特别是医保支付方式改革，也会让监管规则发生变化。不少医务人员反映，在实际工作中，一些临床诊疗指南与医保监管规则之间存在冲突，一些监管规则也存在界定模糊的情况，这使得一些诊疗行为可能在无意识的情况下被认定为违规。智能监管系统可以实现事前提醒，在维护医保基金安全的同时，也帮助医务人员规范诊疗行为、避免不经意间违反监管规则。

当前，医疗机构的业务系统大多没有上线医保监管模块，缺少事前提醒功能，只能靠事后监管亡羊补牢。此次开展智能监管改革试点，国家医保局要求每个省份推荐试点地区3个、定点医药机构10家。经过筛选，最终确定的试点地区和试点单位数量均超过推荐要求，7个省份还会在全省域范围内试点。由此可见，各地、各定点医药机构对智能监管试点充满期待。

《通知》要求，定点医药机构可接入医保部门智能监管子系统事前提醒功能模块，也可自建事前提醒系统。不过，这两种方式只是智能监管的路径，“两库”作为规则，才是智能监管的核心。目前，国家医保局已经公布三批智能监管“两库”规则和知识点，共8类规则1万多条知识点明细。

试点过程中，“两库”作为前置规则接入医药机构的系统，无疑将对其现有的诊疗行为产生影响，比如：既往的临床路径可能在规则下无法通过，或是通过后被认定为疑似违规，给后续的医保基金申报、审核、结算带来麻烦；对于一些特殊病例，根据临床实际情况需要超规则进行治疗，涉及事后申诉；随着医疗服务的发展变化，会出现规则“跟不上”临床实践的情况。

针对这些情况，参与试点的定点医药机构要引导医务人员，在不损害患者健康权益的前提下，尽可能满足医保合规要求；同时，要及时反馈试点过程中发现的各种问题，从专业角度给出意见建议。医保部门在制定发布“两库”以及开展试点工作的过程中，也要充分尊重医学规律、尊重临床实践，多听听临床一线医务人员的声音；对一些超规则治疗的特殊病例，要畅通申诉渠道。此外，试点地区医保部门和卫生健康部门要建立顺畅高效的沟通机制，及时动态更新“两库”，并在应用这些规则及知识点的过程中，持续进行跟踪、评估和完善，不断增强“两库”的科学性和准确性。

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文 ：吴少杰（媒体人）

编辑：张漠 杨真宇

校对：李诗尧

审核：秦明睿 徐秉楠