上海
居住在光明社区的李老伯是光明社区卫生服务中心家庭医生沈玉玲团队的签约居民。2025年5月30日社区老年人免费体检中，沈医生敏锐发现李老伯的PSA值显著异常。凭借专业知识和临床洞察力，她判断这可能是前列腺肿瘤预警信号，立即电话沟通解释风险及进一步检查的必要性。依托社区“双聘”健联体高效的双向转诊机制，沈医生迅速通过信息化平台为李老伯安排了前列腺磁共振检查，并同步预约了“前列腺疾病筛查绿色通道”专家号。家庭医生的“火眼金睛”和主动干预，为早期发现赢得了关键时间窗。
无缝对接，专科精查锁定“元凶”
持家庭医生转诊单，李老伯按预约顺利抵达奉贤区中心医院泌尿外科专家门诊。接诊专家即时调阅了社区同步上传的体检及MRI数据。为明确诊断，超声医学科为李老伯实施了超声引导下的前列腺靶向穿刺活检，病理确诊为早期前列腺腺癌。从社区发现异常到上级确诊，整个流程仅一周完成。健联体平台实现了信息无缝共享和流程高效衔接，避免了患者自行求医的延误。
精准施治，微创手术解忧患
确诊后，奉贤区中心医院泌尿外科团队迅速启动多学科诊疗（MDT），综合评估李老伯病情。结合其年龄、分期、身体状况及意愿，由资深市六院教授联合泌尿外科主任主刀，手术过程顺利，李老伯术后恢复良好，真正做到了让奉贤百姓在家门口即可享受市级三甲医院同质化的医疗服务。
闭环落地，家庭医生全程守护
术后两周，病情稳定的李老伯通过健联体转诊平台顺利转回光明社区卫生服务中心。沈医生第一时间接手，依据上级医院的手术记录、病理报告和康复计划，为李老伯量身定制了社区层面的长程健康管理方案。沈医生表示：“上级医院精湛的手术解决了病灶，我们社区的重点在于长期的、精细化的随访监测和健康管理。通过密切跟踪PSA、关注患者身心状态等，我们致力于提高李老伯的生存质量，预防复发，真正实现癌症的‘慢病化’管理。”李老伯及家人感激地说：“多亏了沈医生，转诊又快又准，手术很成功。现在回到社区，有沈医生团队一直管着，复查方便，心里也踏实。”
“早筛+转诊+长管”织就老年健康防护网
李老伯的成功案例，是奉贤区健联体框架下，光明社区卫生服务中心充分发挥家庭医生“健康守门人”作用，依托双向转诊机制，实现恶性肿瘤“早发现、早诊断、早治疗、长管理”闭环服务的典范。健联体信息化平台和绿色通道，确保了疑似肿瘤病例能快速、精准地转诊至上级专科，大大缩短了从发现异常到明确诊断、接受治疗的时间，显著提升了早期癌症的治愈率。家庭医生签约连续性服务更是保障患者长期生存质量、实现“慢病化管理”的基石。
光明社区卫生服务中心将持续强化家庭医生团队在老年健康管理，特别是癌症早期筛查中的主导作用。通过优化体检项目、提升筛查质量、加强结果预警能力，并与健联体内上级医院建立更高效的肿瘤疑似病例转诊路径，同时夯实社区层面的癌症康复随访管理能力，为辖区居民，尤其是老年人，构建起一张坚实的“早筛—快转—精治—长管”健康防护网。李老伯的经历，正是这张网有效运行、守护生命的生动写照。
全科副主任医师
沈玉玲
光明社区卫生服务中心团队管理科科长。先后多次荣获奉贤区人社局嘉奖，“十佳家庭医生”提名奖、“全科师资能力评估综合全能银奖”等。
专长：开展常见病全科医疗、慢病管理、常见眼科疾病、康复理疗、家医签约等。
坐诊时间：
家医门诊时间：
每周一上午8:00~11：00
地点：
光明社区卫生服务中心
双聘全科门诊时间：
每周二下午13:00~17:00
地点：
奉贤区中心医院全科门诊
报送：区卫生健康委（沈群）
编辑：夏阳
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