明明已经溶栓了，小面积的脑梗死为何还会恶化？医生给出明确答案

近一段时间有位朋友打来电话，向张医生咨询病情，他说前几天明显感觉一侧肢体没有劲儿，就赶快跑到医院，结果被诊断为“孤立性皮质下小梗死”，朋友们不必纠结于这种诊断的意义，只需要知道，这是一种面积非常小的脑梗死。

这位朋友发现的还算及时，并给予了溶栓治疗，本以为来到医院并及时治疗，就万事大吉了，可万万没想到，在溶栓治疗后，他的症状非但没有减轻，反而明显加重了，现在都无法下地行走了。他打电话的目的，是想问医生给他的治疗是否正确，是否有没有注意到的细节，这种情况下医院到底有没有责任？

其实，在现实生活中，很多患病的朋友都发生过类似的问题，下面，张医生就结合一些临床研究数据，和朋友们详细聊一下这方面的问题。还是要从基础知识讲起。有一定医学知识的朋友都知道，急性脑梗死具有“五高”的特点，分别是发病率高、致死率高、致残率高、复发率高，治疗费用还高。

面对这么危险且高发的疾病，目前为止，我们最重要急救手段就是溶栓和介入手术取栓，但对于这种面积非常小的脑梗死来说，责任血管都是小血管，无法做介入手术，只能依靠溶栓治疗。然而让人感到担心的是，在溶栓治疗之后，很多朋友的疗效并不尽如人意，很多朋友的症状非但没有缓解，反而出现了明显的加重。

作为医疗行业的一份子，在这里张医生必须替医院说句话，在整个治疗过程中，医院并没有任何责任，不是偏袒，是事实。医护人员在工作中面对着巨大的不确定性，他们需要根据病人不同的情况，迅速做出判断，同时还要给予一定的人文和心理关怀。即便是完全做到了，面对很多疾病，医生们还是无能为力，脑梗死无疑也是其中一种。

在脑梗死的急性期，应用静脉溶栓治疗是被广泛推荐的，这是治疗缺血性脑卒中患者的有效措施之一。然而，统计数据却表明，对于临床病情极不稳定的老年急性孤立性皮质下小梗死朋友，即使积极给予静脉溶栓治疗，仍有高达1/3的病人发生早期神经功能恶化。表现为神经功能缺损，症状在发病的数小时或数天内持续加重，最终可能导致严重的残疾，甚至死亡，这也是导致病人预后不良和医患矛盾的主要原因之一。

聊到这里问题就出现了，这种现象到底是如何发生的，面对这种现象，我们真的束手无策吗？现在很多医生都围绕着缺血性卒中短时间内进展、恶化这一临床现象进行了大量研究，但是这种情况的潜在机制仍没有达到明确阐述。但张医生发现、很多这类病人在溶栓治疗之后、都有血压升高的问题，这会不会是导致病情恶化的一个重要原因呢？

可能年龄稍微大一点的朋友都听说过，在患了脑梗死之后，短时间内不能让血压降得太低，因为脑梗死的原因就是缺血，在这个基础上，如果血压降得太厉害，会进一步加重缺血的症状，甚至会导致病人死亡。这种说法有一定道理，但不全对，指南推荐，接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，血压至少应该控制在185/110mmHg以下。

之所以有这样的推荐，是因为有一种假说，是关于血流动力学和代谢紊乱，会让有症状的缺血组织扩展到周围无症状的脑组织中。研究者也通过核磁监测发现，90%的短期神经功能恶化病人出现了梗死灶的延伸和扩大。出现这种扩大的原因，可能与血压变化有着脱不开的关系。

主要是因为在脑梗死的急性期，大脑自动调节能力会明显下降，在这种情况下，大脑血液供应的维持更多依赖于全身平均动脉压水平，尤其是与大脑血液供应密切相关的收缩压水平。而脑梗死患者急性期的血压波动却很明显，即使微小的波动，也可能通过侧支循环，导致脑血流出现的重要变化，最终，脆弱的缺血神经细胞就出现了灌注不足或灌注过度，导致脑水肿、出血转化、或梗死面积扩张。

国内的一项研究发现，脑梗死患者静脉溶栓治疗后，24小时内收缩压或舒张压高于警戒值的现象与神经功能恶化存在明显关系。基于这个理论，静脉溶栓后早期血压升高，对于溶栓后早期预后的影响会非常重要。

虽然，目前尚无预防和治疗早期神经功能恶化相关的临床指南和专家共识，但由于大脑中动脉穿支区域缺乏侧支血管。该区域的急性缺血性卒中，对血流动力学波动更为敏感，更能受到血流动力学相关的临床和生化因素影响。

用我们老百姓的话来讲，这部分病人在溶栓之后，如果出现血压和情绪波动，会非常危险，容易导致神经功能恶化。因此，即便发生这种小梗死，也不能掉以轻心，溶栓结束并不等于脱离危险，在之后的短时间内，一定要注意各种生理生化指标的变化，特别是血压变化，一定要保持它在安全范围内，直到病情变得稳定为止。

总的来说，以往很多朋友都认为，孤立性皮质下小梗死这种小面积梗死，愈后应该非常好，然而，通过统计发现，有相当部分的急性脑梗死患者。在发病24小时持续进展加重，最终引起了严重不良愈后，虽然这种现象还没有定论，但医生们发现，这种现象与血压变化有着密切的关系，所以，朋友们在溶栓治疗之后，一定要关注血压变化，避免病情恶化。

最后，张医生想说的是，咱老百姓关心的就是三个指标——活得长、病得晚、少受罪嘛。你我皆凡人，只要没吃唐僧肉，生老病死就不可避免。怎么延缓疾病的发生，尽可能做对每个健康决策，让自己少受折磨，是未来张医生想要跟朋友们一同探索和追求的目标。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。