中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）结直肠癌更新要点解读-内科治疗+放射治疗

内科治疗

更新要点1：在内科治疗中结肠癌辅助治疗新增：循环肿瘤DNA（circulating-tumor DNA，ctDNA）检测微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）在术后辅助化疗决策过程中具有一定价值

关于辅助化疗在Ⅱ期结肠癌中的作用仍存在争议。术后出现ctDNA提示无复发生存率极低。DYNAMIC研究发现，ctDNA指导的内科治疗方法可减少Ⅱ期结肠癌患者辅助化疗的使用，且不影响无复发生存率，ctDNA阳性患者可能从辅助化疗中获益，ctDNA阴性且临床病理低风险的患者可不进行辅助化疗

更新要点2：新增T4b期结肠癌患者如为错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/微卫星高度不稳定（microsatellite instability - high，MSI-H）型，术前新辅助治疗亦可考虑免疫治疗

T4b期肿瘤侵袭性强，传统新辅助化疗反应有限，尤其dMMR/MSI-H患者对化疗不敏感。NICHE-2研究显示，dMMR结肠癌患者接受新辅助免疫治疗（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）后，95%达到主要病理缓解（≤10%残存肿瘤），67%达到病理完全缓解（pathological complete response，pCR），且无复发迹象；dMMR/MSI-H的T4b期患者新辅助免疫治疗后可显著缩瘤、降低手术难度，甚至避免器官切除

更新要点3：新增cT4b期直肠癌且保肛意愿强烈但保肛存在困难的患者，如为dMMR/MSI-H型，术前新辅助治疗亦可考虑免疫治疗

cT4b期直肠癌（保肛意愿强烈，手术困难）患者接受传统放化疗+手术后可能需永久造瘘，严重影响其生活质量。两项临床研究证实，dMMR/MSI-H直肠癌患者使用PD-1单抗（如dostarlimab或toripalimab）新辅助治疗后，100%达到临床完全缓解（clinical complete response，cCR）；联合塞来昔布组有88%可达到pCR 。对于dMMR/MSI-H直肠癌患者，优先推荐新辅助免疫治疗，有望实现非手术治愈，显著提高保肛率

更新要点4：新增结肠癌肝转移的患者，如为dMMR/MSI-H型，术前新辅助治疗亦可考虑免疫治疗

对于结肠癌肝转移患者，应通过系统治疗缩瘤以实现根治性切除或消融。若为dMMR/MSI-H型，NICHE-2研究数据提示免疫治疗可能更优，pCR率达67%。新辅助免疫治疗，比如双免疫方案，有可能促使肿瘤快速缩小，为患者创造手术机会

更新要点5：2025版CACA指南对于Ⅱ期结直肠癌患者的辅助治疗新增：可给予CAPOX方案辅助化疗4周期或mFOLFOX方案12周期。术后推荐含奥沙利铂的双药联合化疗6个月，不耐受奥沙利铂者，推荐单药5-FU/LV持续静脉输注或口服卡培他滨化疗

FOLFOX和CAPOX是Ⅱ~Ⅲ期结肠癌术后标准治疗方案。研究发现，在高危Ⅱ期和低危Ⅲ期结肠癌患者中，3个月与6个月FOLFOX或CAPOX治疗方案的DFS比较差异无统计学意义（均 P>0.05）；各亚组分析结果类似，故可将化疗时长进行调整

更新要点6：对于不可切除的直肠癌肝转移的内科治疗姑息一线治疗部分中，在免疫治疗方面新增：有证据证实纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疗法可使患者获益，并且推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶联合或不联合贝伐珠单抗，多线治疗进展后鼓励参与临床试验。

纳武利尤单抗（Nivolumab，NIVO）±伊匹木单抗（Ipilimumab，IPI）在治疗MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者可以显示出更久的总生存期，其中单独使用纳武利尤单抗的48个月总生存率为49%，联合纳武利尤单抗使用的则为71%。体现出双免疗法具有较好的疗效

CORRECT研究发现，作为首个针对难治性转移性结直肠癌的多靶点激酶抑制剂，瑞戈非尼与安慰剂对照组比较可延长患者中位总生存期（6.4个月比5.0个月，HR=0.77），为经标准治疗失败的患者提供了明确的生存获益 。FRESCO-2试验发现，呋喹替尼作为高选择性VEGFR抑制剂，呋喹替尼在经曲氟尿苷替匹嘧啶或瑞戈非尼治疗失败的全球Ⅲ期试验中，可改善中位总生存期（7.4个月比4.8个月，HR=0.66），验证了VEGFR持续抑制在多线治疗中的有效性。此外，SUNLIGHT试验发现，曲氟尿苷替匹嘧啶联合贝伐珠单抗对比单药，显著延长中位总生存期（10.8个月比7.5个月，HR=0.61）和无进展生存期（5.6个月比2.4个月，HR=0.44），且未显著增加毒性。贝伐珠单抗与酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor）类药物（如瑞戈非尼、呋喹替尼）或化疗（曲氟尿苷替匹嘧啶）的联合，通过多靶点抑制肿瘤血管生成和微环境调控，克服耐药。尽管现有药物可以一定程度地延长生存，但晚期患者病情最终仍会进展，新的临床试验可能会给患者带来更多的治疗机会。

更新要点7：在结肠癌肝转移治疗部分中，标题“化疗和（或）靶向治疗”改为“化疗和（或）靶向治疗和（或）免疫治疗”，并将其中免疫检查点抑制剂治疗修正：由于MSI-H结肠癌肝转移发生率低，小样本研究显示手术切除可使患者获益。虽然缺乏免疫检查点抑制剂用于此类患者转化治疗的高级别证据，但专家组仍推荐免疫治疗作为MSI-HCC肝转移的方案选择之一

局部晚期dMMR直肠癌对单药PD-1抑制剂治疗高度敏感。但是仍需要更长时间的随访来评估这种治疗反应的持续时长 。虽然缺乏免疫检查点抑制剂用于此类患者转化治疗的高级别证据，但专家组仍推荐免疫治疗作为MSI-HCC肝转移的方案选择之一

放射治疗部分

更新要点1：在直肠癌内科治疗中，对直肠癌术前治疗的新辅助治疗中新增：pMMR/MSS亚型的患者进行新辅助放疗为基础的综合治疗。对于dMMR/MSI-H患者，推荐新辅助免疫治疗为基础的综合治疗。对于局部进展期直肠癌患者，尤其是疾病进展程度较高的患者，即使MRI上显示环周切缘阴性，选择直接手术仍然存在一定风险，推荐先行新辅助放化疗。

在中低位局部晚期直肠癌的治疗领域，以术前同步放化疗、手术以及术后辅助化疗构成的新辅助治疗策略，依旧是当前的标准治疗方案。有研究发现，术前放化疗组pCR率为19.35%，肿瘤退缩分级为0级和1级的比例分别是20.43%和22.58%；术前放化疗组有28.36%的患者新辅助直肠（neoadjuvant rectal，NAR）评分为低（NAR<8），较低的NAR评分与更好的无病生存期相关，说明术前放化疗可使肿瘤退缩，降低局部复发风险，提高了无病生存期率

Chalabi等研究发现，98%（113/115）术前放化疗后及时接受了手术；2例手术延迟超过2周。5例（4%）发生了3级或4级免疫相关不良事件，没有患者因不良事件停止治疗；在纳入疗效分析的患者中，98%（109/111）出现病理反应，其中95%（105/111）出现主要病理反应（定义为残留活肿瘤≤10%），75例（68%）出现病理完全反应（残留活肿瘤为0%）；中位随访26（9~65）个月，无患者出现疾病复发 。这表明对于局部晚期dMMR结肠癌患者，新辅助纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗具有可接受的安全性，且在高比例患者中产生病理反应。

更新要点2：对直肠癌放化疗联合的原则进行了修正：局部晚期直肠癌的新辅助同步放化疗中，有条件的医院，推荐在 UGT1A1*28及 UGT1A1*6基因型指导下调整伊立替康剂量的CAPIRI方案同期化疗

伊立替康在直肠癌新辅助放化疗中起着至关重要的作用，一项研究确定了监测SN38浓度的相对最佳时间点为49 h和最佳浓度范围0.5~1.0 ng/ml，并揭示了 UGT1A1*6和 UGT1A1*28多态性在指导伊立替康给药方面的临床意义， UGT1A1*28：野生型（11）患者推荐剂量为80 mg/m²，杂合突变型（128）调整为65 mg/m²，以降低毒性风险。而 UGT1A1*6：亚洲人群常见，携带GA或AA基因型的患者SN-38浓度显著升高，需更谨慎调整剂量以避免骨髓抑制和腹泻等毒性。建议在给药后49 h监测SN-38血浆浓度，理想范围为0.5~1.0 ng/ml。低于此范围可能疗效不足，高于则毒性风险增加，需据此调整后续剂量

更新要点3：对直肠癌放化疗联合的原则进行了补充：（1）同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式新增“也可以采用FOLFIRINOX方案诱导化疗后序贯同步放化疗，以期最大程度达到肿瘤退缩，再进行手术；（2）短程放疗方案：对于中低位局部晚期直肠癌，采用5 Gy×5次的短程放疗序贯4~6周期CAPOX方案或9周期FOLFOX4方案化疗，或者序贯2周期CAPOX方案化疗联合PD-1单抗治疗，可作为长程同步放化疗的替代方案；（3）新辅助化疗后序贯手术（选择性放疗）：对于肿瘤位于中上段直肠、cT2~3N+/T3N0、初始手术可以保留肛门括约肌的患者，可以采用FOLFOX方案新辅助化疗3个月，新辅助化疗后如果肿瘤缩小≥20%，可直接进行手术；若患者不耐受或肿瘤缩小不明显，需接受盆腔长程同步放化疗后再进行手术；（4）新辅助放化疗与化疗的顺序：新辅助同步放化疗后序贯FOLFOX或CAPOX方案化疗，对比新辅助FOLFOX或CAPOX方案化疗后序贯同步放化疗，有更好的肿瘤退缩，相似的长期生存，如果患者要争取cCR后等待观察，推荐新辅助放化疗后序贯化疗。

对于cT3或cT4M0期直肠癌患者，术前放化疗前使用FOLFIRINOX强化化疗与术前放化疗相比，可显著改善预后。新辅助化疗组的无病生存率显著提高，神经毒性降低，表明围手术期化疗比辅助化疗更有效，耐受性更好。在放化疗前加用新辅助化疗以及基线时体能状况改善是无病生存期延长的独立显著预后因素。新辅助化疗改善了肿瘤相关症状。在放化疗前加用新辅助化疗以及基线时体能状况改善是无病生存期延长的独立预后因素

化疗联合短期放疗，随后进行手术治疗局部进展期直肠癌是有效的，且毒性可接受，可作为放化疗的替代方案 。对于适合接受括约肌保留手术的局部晚期直肠癌患者，术前FOLFOX治疗在无病生存率方面不亚于术前放化疗。

对于在新辅助FOLFOX方案和5-氟尿嘧啶同步放化疗之间进行选择的局部进展期直肠癌患者而言，独特的患者报告结局特征有助于指导治疗方案的选择和开展共同决策 。此外，先进行同步放化疗再进行化疗可带来更高的pCR率，且不会对无病生存期、毒性反应、生活质量或大便失禁情况产生不良影响。因此，如果保留器官是首要考虑因素，建议将此方案作为首选的全程新辅助治疗顺序

与接受放化疗、TME和术后化疗的历史对照组相比，接受全程新辅助治疗的直肠癌患者中有一半能够保留器官，且生存率没有明显降低

更新要点4：新增对于T2~T3abN0M0患者，为了提高患者的生活质量，新辅助放化疗后采用局部切除的治疗模式，或许能在保证生存获益的前提下，更好地实现器官保留。

局部切除术治疗T2~T3abN0M0期直肠癌的复发率较高，该类直肠癌的标准治疗方法是TME。术前放化疗（chemoradiotherapy，CRT）与经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）相结合治疗可获得较高的pCR率（44.3%）和较高的CRT依从率（98.8%），术后并发症和住院率明显低于TME组（20.7%比50.6%） 。因此，可以根据治疗的目标延长治疗后的手术预期时间。

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文献：

关子敬，张巍远，王贵玉. 中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）结直肠癌及肛管癌更新要点解读. 中华胃肠外科杂志，2025，28(06):693-699. DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20250306-00087

文章来源：刘之说公众号

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