盛夏时节，一位中年男子步履蹒跚地踏入诊室，解开衣衫时可见胸背、四肢遍布黄豆大小的水疱，疱壁松弛，破溃处渗出黄色黏液，周围皮肤潮红肿胀。患者自述病发三月，初始仅腋下出现零星水疱，后逐渐蔓延全身，伴有口舌糜烂，进食困难。观其面色萎黄，舌体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉象濡滑。问诊得知平素嗜食肥甘厚味，常感脘腹胀满，大便黏滞不爽。此乃典型"脾虚湿盛，湿热蕴肤"之证。
细究其因，患者饮食不节，损伤脾胃，运化失职，水湿内停。湿邪郁久化热，湿热搏结，外发肌肤，故见水疱糜烂；湿热上蒸，则口舌生疮；脾失健运，故脘腹胀满。正如《黄帝内经》所言："诸湿肿满，皆属于脾。"此证既有脾虚之本，又兼湿热之标，属虚实夹杂之候。
治以健脾祛湿、清热化浊为法。内服方以健脾祛湿方为基础，选用党参、白术健运脾土，如旱地培土；茯苓、薏苡仁淡渗利湿，似开沟导流；佐以茵陈、栀子清热利湿，犹烈日蒸腾晨露；更配滑石、甘草调和药性。外用黄柏、苦参煎汤湿敷患处，取其清热燥湿之效。饮食嘱以山药粥、赤小豆汤调养，忌食鱼腥发物。
初治旬日，新发水疱减少，然旧疮愈合缓慢，渗液仍多。此乃湿性黏滞，如油入面。遂守方加减，加入黄芪托毒生肌，白扁豆健脾化湿。治疗月余，水疱渐消，糜烂处结痂脱落。三月后复诊，仅偶发零星小疱，脘腹胀满已除，舌苔转薄白。半年随访，皮肤恢复如常，唯留淡淡色素沉着。
此案治疗过程有三要义：其一，健脾当为根本，脾运健则湿自化，若一味清热利湿，恐伤脾胃，反致病情缠绵。其二，外治不可偏废，汤药湿敷直达病所，与内服药相得益彰。其三，调摄尤为关键，嘱咐患者饮食清淡，避暑湿环境，保持皮肤清洁干燥。
回观此例，天疱疮虽皮肤症状凶险，然其本在脾虚湿盛。治疗过程中，初期重在治标，清热利湿以控制症状；待病情稳定，转而健脾固本以防复发。患者从初诊时遍体疮痍，到后来肌肤平复，正是脾胃功能渐复，湿浊得化的明证。医者临证，贵在明辨标本缓急，既要着眼皮肤之标，更要重视脾胃之本。此案既体现了中医"治病求本"的辨证思想，也彰显了"内外同治"的治疗智慧。
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