手术技巧｜腓动脉解剖及其在足踝外科中的作用

引言

腓动脉起源于胫后动脉，在比目鱼肌腱弓下方、腘肌下缘远端2cm处发出。其近端直径约为3mm。腓动脉伴两条伴行静脉走行于小腿后深筋膜室，位于胫后肌筋膜后方，朝向腓骨走行，最终分为前穿支和后腓动脉，这是传统认为的分叉方式。前穿支在胫腓后韧带近侧穿过骨间膜，沿胫腓前韧带下行，与胫前动脉的前外踝动脉吻合。而后腓动脉则是腓动脉发出前穿支后的延续，继续下行供应外踝，并最终延续为跟外侧动脉。

腓动脉为腓骨（中、远1/3）、距骨（后突）和跟骨（52% 的血供）供血。在软组织方面，它为踝关节外侧韧带复合体、腓骨长肌和短肌及其肌腱，以及踝关节（前外侧）和足跟（足底和外侧）的皮肤供血。

尽管腓动脉的存在相当恒定，但它在足部血供中的作用却因胫前动脉和胫后动脉的情况而有所不同。具体而言，如果胫前动脉缺如，腓动脉的前穿支将形成足背动脉。另一方面，如果胫后动脉发育不良或缺如，腓动脉将形成足底动脉。据估计，在5%的人群中，腓动脉是足部的主要供血动脉，这种变异被称为优势性腓动脉或粗大腓动脉。因此，在约5%的腓骨或小腿远端及踝关节后方手术中，不仅腓动脉及其分支面临风险，整个足部的血供也可能受到威胁。这类手术常见的有踝关节或胫骨 pilon 骨折手术中用于腓骨和后踝骨折切开复位内固定的后方入路手术、踝关节镜检查、截骨术、跟腱延长术以及踝关节融合术或皮瓣手术，已有报道称这些手术中出现过与腓动脉相关的并发症。

方法

解剖技术：标本俯卧位，经一系列操作暴露腓血管束等，每次解剖约3-4小时，标本会拍照及处理。

数据收集：以外踝为参照，收集腓动脉相关距离、直径等数据，用特定工具测量。

图 1：小腿腓动脉暴露的解剖技术。（A）跟腱已横断，拇长屈肌肌腹和肌腱、胫神经以及胫后血管束（白色箭头）可见，小腿三头肌向内侧翻折以显露横肌间隔。近端可见腓血管束（黄色箭头）进入拇长屈肌肌腹。（B）通过切开横肌间隔，向外侧移动，暴露腓血管束（黄色箭头）。可见腓骨长肌。（C）远端识别并横断拇长屈肌腱，松解其肌性附着点。

图 2：小腿深部解剖。（A）近端，包含腓动脉和伴行静脉的腓血管束已暴露。腓动脉（黄色箭头）远端已分离。（B）腓动脉及其分支的最终解剖：前穿支（白色箭头）和后腓动脉（黑色箭头）。AT 为跟腱，F 为腓骨，PL 为腓骨长肌，TN 为胫神经，红色箭头为胫后动脉。

结果

分型

所有标本（n=54）中均存在腓动脉。根据腓动脉的终末分支分布（分叉、三分）以及吻合支和前穿支的存在及数量，建立了新的分型。标本主要分为6种类型：

1型（40.7%）：腓动脉终末分为前穿支和后腓动脉（分叉）。

2型（14.8%）：腓动脉近端发出1支前穿支，远端再分为前穿支和后腓动脉。

3A型（18.5%）：腓动脉三分，分为前穿支、沿外踝走行的后腓动脉，以及与胫后动脉相连的水平吻合支。

3B型（5.6%）：腓动脉三分，分为前穿支、后腓动脉和吻合支，但后者进入腓骨支持带，形成一个弯曲，远端与后腓动脉吻合，并最终与胫后动脉吻合。

3C型（13%）：腓动脉近端发出 1 支前穿支，远端三分为前穿支、后腓动脉和吻合支。

3D型（3.7%）：腓动脉近端发出前穿支和至胫后动脉的吻合支，远端三分为前穿支、后腓动脉和吻合支。

图 3：腓动脉（红色）终末分支分布的分型示意图。1. 终末分为前穿支（蓝色）和后腓动脉（橙色）。2. 近端前穿支，远端分叉。3A. 终末三分为至胫后动脉的吻合支（绿色）、前穿支和后腓动脉。3B. 终末三分，吻合支弯曲连接后腓动脉和胫后动脉。3C. 近端前穿支，远端三分。3D. 近端前穿支和吻合支，远端三分。

数据分析

样本中最常见的模式是 1 型（40.7%），其次是 3A 型（18.5%）和 2 型（14.8%）。

距外踝至最远端前穿支的平均距离为 69.37±22.09mm（范围 35.69-146.40mm），此水平腓动脉的平均直径为 2.35±0.71mm（范围 0.91-4.24mm）。

腓动脉与胫后动脉之间最远端吻合支的发出位置为 64.80±21.49mm（范围 49.52-99.93mm）。

外踝至最近端前穿支的平均距离为 90.68±42.67mm（范围 44.26-278.01mm）。此水平腓动脉的平均直径为 2.59±0.78mm（1.42-4.65mm）。

发现的 3 例优势性腓动脉是最受关注的解剖变异（占样本的 5.56%）。它们的平均直径为 3.78±0.88mm（范围 2.9-4.65mm），位于最重要的吻合支近端。所有病例中胫后动脉均存在但发育不良。分支位置为 77.31±16.73mm（范围 59.91-93.27mm）。3 例优势性腓动脉均表现为不对称。

图 4：（A）小腿后部解剖视图，显示腓动脉（pa）终末分叉为前穿支（黄色箭头）和后腓动脉（白色箭头）（1 型）。该动脉还发出供应腓骨肌的分支（黑色箭头）。（B）同一解剖的不同角度彩色照片。可见一支向内侧走行的分支终止于胫后肌肌腹，表明其不是吻合支。FDL 为趾长屈肌，FHL 为拇长屈肌，PB 为腓骨短肌，PL 为腓骨长肌。

图 5：（A）小腿后部视图显示腓动脉（pa）终末三分，吻合支（黑色箭头）最终与后腓动脉（白色箭头）和胫后动脉吻合。（B）小腿后内侧视图显示 3B 型，即前穿支（黄色箭头）、吻合支（黑色箭头）和后腓动脉（白色箭头）。FDL 为趾长屈肌，FHL 为拇长屈肌，PB 为腓骨短肌，PL 为腓骨长肌，TN 为胫神经，TP 为胫后肌。

图 6：优势性腓动脉（pa），即粗大腓动脉。（A）小腿后部视图，显示远端三分（3C 型）为吻合支（黑色箭头）、前穿支（黄色箭头）和后腓动脉（白色箭头）。（B）优势性腓动脉（pa）后部视图，因后腓动脉（白色箭头）异常且近端起源被归类为 4 型。（C）小腿后部和近端视图，显示具有高位吻合支（黑色箭头）的优势性腓动脉（pa）。所有图像中可见胫后动脉在吻合前发育不良。TP 为胫后肌，FDL 为趾长屈肌。

对于采用后外侧入路时避免腓动脉损伤的具体建议包括：使用不突出的内固定物固定后踝，以及识别腓血管束。如果骨折块允许，应使用不突出的内固定物，如从后向前的螺钉，尽可能短且靠远端的微型钢板（2.4-2.7mm）。研究认为后外侧入路手术伤口的常见并发症发生率（20%-30%）可能归因于未被注意到的腓动脉或其分支的血管损伤。其次，识别腓血管束可直接观察和评估其大小，特别是在处理大的后踝骨折时，其顶点位于下胫腓联合近侧。在此距离处，动脉很可能尚未分支（69.37±22.09mm）。如果腓血管束因其大小而显眼，即约 10mm，应警惕其为优势性腓动脉（粗大腓动脉）。

图 7：小腿标准直径腓动脉（pa）与不同后踝固定钢板关系的后内侧视图：（A）1/3 管形钢板（DePuy Synthes）；（B）解剖型后踝钢板（Acumed）；（C 和 D）2.4mm 和 2.7mm 钢板，微型钢板（Stryker）。较长的钢板可能增加腓动脉及其至胫后动脉吻合支的损伤风险。白色箭头为后腓动脉，黄色箭头为前穿支，pta 为胫后动脉。

图 8：优势性腓动脉（pa）与不同后踝固定钢板关系的后部视图：（A）1/3 管形钢板（DePuy Synthes）；（B）解剖型后踝钢板（Acumed）；（C 和 D）2.4mm 和 2.7mm 钢板，微型钢板（Stryker）。黑色箭头为吻合支，白色箭头为后腓动脉，黄色箭头为前穿支，pta 为胫后动脉。

踝关节骨折手术中腓动脉的另一个潜在损伤，特别是远端前穿支的损伤，可能发生在下胫腓联合螺钉置入时。风险随着螺钉直径增大、置入位置更靠近近侧以及 20° 倾斜而增加。研究中，大多数情况下最远端的前穿支位于下胫腓联合近侧。此外，相关性测试显示，螺钉置入位置越靠上，腓动脉损伤的风险就越大，因为其直径会更大。

结论

腓动脉在其终末分支分布以及与腓骨的距离方面存在相当大的解剖变异，在5%的病例中，它成为足部的主要动脉供血来源。这些发现强调了术中识别腓血管束的重要性：尤其是在踝关节后方或腓骨手术中减少医源性损伤。对分支模式的准确分类可能有助于优化手术规划、内固定物放置和患者预后。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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