患者只有清晨空腹血糖高，这6种情况你都能处理吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

鉴别要点＆干预措施，已总结好！

撰文：吕昌亮

审核：方晨教授

在查房过程中，患者常常出现其他时段血糖正常，唯独清晨空腹血糖高，这时请不要盲目调整基础胰岛素用量或其他口服降糖药，一定要根据患者的具体情况，做出诊断并给予合理的干预，以下为总结的六点原因及其干预措施，以供参考。

一、黎明现象

“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制良好，且无低血糖的情况下，于黎明时分（约4:00至8:00）出现高血糖或胰岛素需求量增加的情况[1]。凌晨人体自然分泌生长激素、皮质醇及儿茶酚胺类等胰岛素拮抗激素，这些激素会抑制外周组织对胰岛素的敏感性，同时促进肝糖原的分解和糖异生，而糖尿病患者由于胰岛β细胞功能障碍，一方面对胰岛素拮抗激素的分泌抑制不足，另一方面对高血糖的胰岛素分泌反应不足，最终形成持续高血糖状态[2]。

鉴别要点：无夜间低血糖的发生，凌晨至清晨血糖呈平稳上升。建议患者凌晨三点或四点做一次血糖检测，如果血糖没有低谷平稳上升，则支持黎明现象。

干预措施：对使用胰岛素泵治疗患者，可提高3:00~9:00时段的基础率，对注射胰岛素患者，可考虑使用长效胰岛素类似物，夜间低血糖风险小，在体内活性作用时间更长[3]。二甲双胍抑制肝葡萄糖的输出可一定程度上控制“黎明现象”。生活方式方面，建议晚餐摄入更多蛋白质并降低碳水化合物比例，避免过早进餐，同时加强晚间适度运动以改善胰岛素敏感性。

注：图片由AI生成

二、Somogyi效应（苏木杰反应）

Somogyi效应由匈牙利裔生化学家Michael Somogyi于20世纪30年代首次提出。他观察到晚间注射过量胰岛素，机体启动“自我保护”机制，引发生长激素、皮质醇、儿茶酚胺类等胰岛素拮抗激素大量分泌，促使肝糖原分解，糖尿病患者胰岛β细胞功能减退，不能产生足量的胰岛素纠正血糖，出现血糖“先低后高”的反跳性高血糖现象。这一“Somogyi现象”是Somogyi首创并以其姓名命名。在医学文献和临床指南中，一般采用“Somogyi现象”（索莫吉现象）或“Somogyi效应”来表示这一概念，苏木杰是Somogyi（索莫吉）名字的误译，属于通俗说法。

鉴别要点：凌晨出现低谷（或低于目标），随后清晨血糖反跳升高，常见夜间低血糖症状（多汗、心悸、噩梦），晨起头痛恶心，连续血糖监测显示“先低后高”。

注：图片由AI生成

干预措施：重点防范夜间低血糖。应减少胰岛素/降糖药的夜间剂量，确保睡前血糖不过低。使用低峰值、长效的胰岛素类似物可降低夜间低血糖风险。睡前可适当加餐（如低脂蛋白质食物）避免低血糖。若用胰岛素泵治疗，可降低夜间基础率。患者如有夜醒低血糖症状，应及时补充碳水并调整药物。因Somogyi效应常使患者误以为胰岛素剂量不够而盲增剂量，应提醒减量或调整治疗方案。

注：图片由AI生成

三、基础胰岛素不足/衰减

指给予的基础胰岛素剂量不足或作用消失，如长效胰岛素作用时间过短、胰岛素泵夜间基础率设置过低，未能抑制肝糖原分解，导致整夜血糖持续升高，而非激素波动引起。连续血糖监测表现为睡前血糖正常或稍高后逐渐上升，无明显低谷。若长效胰岛素注射时间过早，也会导致药效在黎明前衰退，从而出现清晨高血糖。

鉴别要点：整夜血糖逐渐上升，无明显低谷，连续血糖监测显示睡前正常，黎明前血糖持续升高，无夜间低血糖体征，与用药剂量和时间有关。

干预措施：适当提高夜间基础胰岛素用量或更换作用时间更长的胰岛素制剂，若患者每日清晨注射长效胰岛素，可考虑更改为睡前注射。2型糖尿病患者应充分评估是否需要使用胰岛素控制基础胰岛素不足。

四、饮食和生活因素

晚餐过量或临睡前摄入大量碳水，而胰岛素用量和口服降糖药未相应增加，使餐后高血糖持续至清晨。

鉴别要点：睡前血糖已经偏高，并持续高血糖状态至清晨。患者自述晚餐过量或睡前进食，晚餐后血糖监测值高，无夜间低血糖。

干预措施：教育患者避免晚餐过量及睡前进食高糖食物，晚餐可适当增加蛋白质、减少碳水的摄入。若需要夜宵，应保证为低碳水、高蛋白小点心，并配合给予相应的胰岛素。规律睡眠、避免熬夜，适度晚间活动有助于提高夜间代谢与胰岛素敏感性。

五、药物因素

长期使用糖皮质激素使糖皮质激素受体在多组织中被激活，引发器官间相互作用，导致肝脏葡萄糖生成增加并抑制外周葡萄糖摄取，引起次日清晨血糖升高[4]。尤其晚间使用强效糖皮质激素会使清晨及全天血糖明显升高。

多巴胺受体拮抗剂作为治疗精神疾病的重要药物，临床常伴随体重增加、胰岛素抵抗和高血糖等代谢并发症[5]。纹状体多巴胺系统在血糖调控中发挥重要作用。

鉴别要点：持续血糖监测显示血糖在药物作用时段明显升高，并持续至清晨。病史提示使用升糖药物（如糖皮质激素、抗精神病药等），血糖升高与用药时间相关，无夜间低血糖。

干预措施：对于使用糖皮质激素患者，应尽量将给药时间安排在早晨，减轻对清晨血糖的影响。如不可避免，需相应调整胰岛素用量。在监测中发现血糖随特定药物服用而升高时，应与临床医师沟通，讨论替换药物或更改降糖治疗方案。

注：图片由AI生成

六、睡眠障碍和应激

睡眠障碍容易对激素分泌产生干扰，从而导致一系列代谢疾病[6]。长期睡眠障碍一方面刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，使肾上腺功能增强、促进皮质醇的分泌增多，另一方面使交感-迷走平衡向交感神经系统活性增强转变，分泌肾上腺素和去甲肾上腺素[7]，皮质醇、儿茶酚胺的释放，降低了胰岛素敏感性，增加肝葡萄糖输出。长期慢性应激、急性感染或疼痛也可通过皮质醇升高使空腹血糖升高。

鉴别要点：持续血糖监测可能显示夜间血糖波动增大、清晨趋势上升。有明显鼾声、阵发憋气、晨醒头痛或日间嗜睡，可能并存高血压、代谢综合征。

干预措施：应建议患者行多导睡眠监测（PSG）以确诊，并进行CPAP治疗，可显著改善夜间和清晨血糖波动。鼓励减重、戒烟和改善睡眠环境。如有明显失眠或轮班工作，应进行睡眠管理（规律作息、必要时药物或行为疗法）。

专家简介

方晨教授

• 苏州大学附属第二医院

• 苏州大学附属第二医院内分泌科主任医师、副教授、营养科主任、内分泌科浒关院区主任

• 中华医学会糖尿病分会1型糖尿病学组委员

• 江苏省医学会内分泌分会青年委员会第一届副主委

• 江苏省医师协会营养学分会委员

• 苏州市临床营养学会副主委

• 江苏省医学会糖尿病学分会1型糖尿病学组委员

• 江苏省医学会糖尿病学分会肥胖学组委员

• 苏州市内分泌学会委员、学术秘书

• 苏州市内分泌学会继发性高血压学组副组长

• AASD（亚洲糖尿病研究协会）会员

• 目前以第一作者及通讯作者在

  diabetelogia,endocrine

  DRCP

  已发表SCI论文20余篇，研究方向是1型糖尿病，糖尿病的精确分型，甲状腺疾病。主持国家自然科学基金2项，参与国家自然基金6项，江苏省自然科学基金2项。曾赴日本东京女子医科大学医院学习。目前独立完成甲状腺结节超声，穿刺，甲状腺消融手术1000余例

参考文献：

[1]窦京涛. 对"黎明现象"的思考[J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(1)：60-62.

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.01.014

[2] Rybicka M, Krysiak R, Okopień B. The dawn phenomenon and the Somogyi effect - two phenomena of morning hyperglycaemia[J]. Endokrynol Pol, 2011,62(3):276-284.

[3]苏杭,周健,贾伟平. 糖尿病黎明现象及延伸黎明现象的研究进展[J]. 中华内分泌代谢杂志,2015,31(8)：739-742.

[4] Li JX, Cummins CL. Fresh insights into glucocorticoid-induced diabetes mellitus and new therapeutic directions[J]. Nat Rev Endocrinol, 2022,18(9):540-557.

[5]Diepenbroek C, Rijnsburger M, van Irsen AAS, et al. Dopamine in the nucleus accumbens shell controls systemic glucose metabolism via the lateral hypothalamus and hepatic vagal innervation in rodents[J]. Metabolism， 2024，150:155696.

[6] 任惠珠,陈莉明,单春艳,等. 2型糖尿病患者睡眠障碍与黎明现象的关系[J]. 中华医学杂志,2015,95(16)：1209-1213.

[7]任惠珠,常宝成,单春艳,等. 2型糖尿病患者睡眠障碍与胰岛α和β细胞功能的关系[J].中华糖尿病杂志,2014,6(10)：725-729.

责任编辑丨小林

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