十年病程终确诊！“高钙低磷”带来的黄金警示

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你能找出病因吗？

撰文 | 韩杰华

案例经过

2025年3月18日笔者在审核一张生化报告时发现一例“高钙低磷伴碱性磷酸酶升高”（图1），此样本来自外院的骨伤科住院患者，一名77岁女性患者由于“肩关节病”住院治疗。同时从LIS的检查记录发现2024年11月7日生化报告已经提示与今天类似的结果（图1）。

图1：2025.3.18、2024.11.7生化结果

笔者联系了外院的实验室主任，建议此患者加做甲状旁腺激素（PTH），由于PTH是外送项目，第二天查询到结果：382.4ng/L（图2）。

图2：加做PTH结果

本次住院的影像学资料，胸部CT提示：甲状腺左叶旁低密度灶；B超提示：左侧颈部旁混合回声（图3）。

图3：胸部CT、B超报告

高钙血症（2.92mmol/L）可追溯至2022年10月27日，患者因“急性肾盂肾炎”在我院急诊就诊，期间生化结果多次提示高钙血症（详见图4）。影像学提示异常最早见于2020年12月20日的B超和CT检查（详见图4），多家医院的影像学报告均有类似提示。患者骨损伤（骨质疏松、骨折、关节炎等）的就诊记录已有10余年（详见图4）。

患者多年来未进一步查找原因，仅进行了对症治疗。

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图4：患者健康档案相关资料

患者在外院骨伤科的疾病治疗恢复2月后入住于上级医院甲乳外科，完善检查后手术切除左甲状旁腺，术后PTH恢复正常、高钙血症纠正（图5），病理切片提示腺瘤（图5）。

图5：术后生化结果及病理报告

案例分析

本案例为77岁女性患者，因肩关节病就诊时，被发现持续性高钙血症（2.90mmol/L）、低磷血症（0.79mmol/L）及碱性磷酸酶升高（328U/L）。追溯其长达十年的健康档案，揭示出关键线索：2020年的影像学已提示甲状腺左叶旁占位性病变；2022年因急性肾盂肾炎治疗期间，多次检测到高钙血症，但始终未深入探究病因。患者近十年因关节炎、骨质疏松、骨折就诊，这些分散在不同科室的并发症未能与钙磷代谢异常相关联。

直至本次检验科发现生化异常并主动建议检测甲状旁腺激素（PTH），才确诊其PTH高达382.4ng/L；影像学最终锁定左侧甲状旁腺腺瘤。病理生理层面，过高的PTH激活破骨细胞导致骨钙释放（可解释碱性磷酸酶升高及骨损伤），同时抑制肾小管磷重吸收、增强钙重吸收；长期高钙血症更导致血管迁徙性钙化。

十年迟迟未明确诊断的根本原因在于临床对“高钙低磷”这一原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）特征性改变的忽视，各专科仅聚焦局部症状（如骨科），未将生化异常与影像学占位进行整合分析。

总结

原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）起病隐匿，本例患者十年病程体现了其渐进性多系统损害的典型特征：从早期骨量丢失、病理性骨折到血管钙化，最终可进展为不可逆性器官损伤。绝经后女性作为高危人群需引起临床高度警惕。

本案例凸显检验医学在PHPT诊断中的核心价值——当发现“高钙低磷”这一黄金警示组合时，应立即联动PTH检测并回溯患者历史数据（如本例通过LIS系统发现2022年已存在高钙血症），检验科主动沟通临床可显著缩短诊断周期。对于不明原因骨病、肾结石或高钙血症患者，必须将“血钙+血磷+PTH”作为筛查铁三角，并联合甲状旁腺超声与核素显像进行定位诊断，实验室可参考“高钙血症实验室分析路径图”（图6）。

图6：高钙血症实验室分析路径图

临床各专科（尤其是骨科、泌尿科）接诊相关症状患者时，应打破学科壁垒，及时邀请内分泌科协作排查代谢性疾病。手术切除甲状旁腺腺瘤可彻底治愈PHPT（本例术后患者PTH与血钙均恢复正常）。加强基层医疗对钙磷代谢紊乱的认知，建立标准化筛查路径，是避免此类“十年之痛”的关键。

知识链接

甲状旁腺功能亢进症（简称“甲旁亢”）是一种常见的内分泌疾病，主要表现为甲状旁腺激素（PTH）升高超过正常范围或高钙血症时甲状旁腺功能未被抑制。

根据病因可分为原发性、继发性和三发性甲旁亢，其中以原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism，PHPT）最为常见。据国外报道，PHPT患病率高达1/500～1000，多见于女性，男女比约为1:3～4，而在我国，其发病率可能被严重低估。

超过生理水平的PTH作用于骨与肾等靶器官，可破坏骨骼、增加肾脏对钙的重吸收、促进肾脏合成活性维生素D以升高血钙，同时引起大量骨钙入血，可导致疲倦、乏力、驼背、身高变矮、骨量下降或骨质疏松、骨折、肾结石、转移性血管钙化、全身异常迁徙性钙质沉着等多系统临床症状。

参考文献：

[1] 孔令泉,屈秀泉,母力元,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的全方位和全周期管理[J].中华内分泌外科杂志,2024,18(01):17-20.

[2] 田雨霖.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与外科治疗[J].中国实用外科杂志,2008,(03):221-223.

[3] Köberle R, Bendik CF. Primärer Hyperparathyreoidismus. Ther Umsch. 2020;77(9):433-440. doi:10.1024/0040-5930/a001215.

[4] 王兰兰,秦莉,等.医学检验项目选择与临床应用(第1版) M. 北京:人民卫生出版社, 2010:196-197.

本文来源丨检验医学网 责任编辑丨小林

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