从“延缓CKD进展”到“糖心肾综合管理”，SGLT2i引领肾保护新纪元

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糖心肾共病迎共管共治新理念，“指哪打哪”的传统治疗模式亟待革新。

2023年是糖心肾“共管共治”元年。彼时，美国心脏协会（AHA）正式提出了心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的概念[1]，倡导通过多管齐下的综合管理策略，识别并应对共同的风险因素和病症，从而构建起慢性肾脏病（CKD）治疗的有力防线，力求降低CKD及心血管疾病（CVD）的风险。

时光荏苒，转眼间一年半已过。如今，让我们一起深入回顾钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在CKD治疗格局的四重机制，并结合最新临床证据，揭示SGLT2i如何通过独特作用机制，帮助患者实现更好的预后。

CKM综合征概念对CKD诊疗有何启示？

打破学科壁垒，构建“以肾为轴”的MDT网络

CKM综合征的分期分为5期，从0期（无危险因素）到4期（已确诊CVD的最高风险阶段），具体如图1。对于CKM综合征筛查的意义包括两方面：一是，旨在早期发现心血管、代谢和肾脏健康状态的变化；二是，从延缓亚临床进展的视角，预防CKM综合征进展至下一分期。

对于患者的整体治疗，则需要采用多学科协作管理（MDT）的方法。肾内科医生作为核心力量之一，应与其他专科医生紧密合作，共同制定个性化的治疗方案，以针对CKM综合征的不同表现和并发症进行综合管理，从而有效延缓疾病进展并改善患者的生活质量。

图1 CKM综合征分期[1]

聚焦CKD ，抢占CKM 2期干预“黄金窗口”

CKM综合征的进行性病理生理过程涉及四个关键环节：代谢紊乱、炎症激活、组织纤维化以及血流动力学异常，这些机制共同构成了其对血管、心脏及肾脏造成损害的核心病理基础（如图2）。

图2 CKM综合征机制 [1, 2]

CKM综合征的概念不仅揭示了心血管疾病、肾脏疾病与代谢性疾病之间的密切关联，更强调了早期识别和干预的重要性。尤其需要关注的是，识别处于CKM综合征早期阶段的人群，有助于在疾病尚未进展至不可逆阶段前，启动具有保护作用的治疗措施，从而有效预防最严重的临床结局——心血管死亡和终末期肾病（ESRD）。

在临床实践中，针对不同CKM综合征分期的患者，其管理策略存在差异，详见表1。

表1 不同 CKM 综合征分期的重点管理策略

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF：心衰。

其中，CKM综合征 2期是器官病变的关键转折点。值得注意的是，CKD处于CKM综合征发展的第2期。据调查，大部分中国的CKD患者往往同时伴有其他CKM综合征相关的危险因素，如肥胖、亚临床或临床CVD[3-6]，具体如图3。因此，加强对CKD的管理不仅有助于保护肾脏功能，还能有效控制其他并发风险因素，从而全面减缓CKM综合征的整体进程。

图3 中国CKD患者合并CKM综合征疾病谱中其他组分的情况 [3-6]

如何实现糖心肾共管共治？SGLT2i以多重机制助力

SGLT2i通过其作用于肾脏的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2），促进尿液中葡萄糖的排泄，从而影响能量代谢。此外，研究表明SGLT2i还涉及对纤维化进程及血流动力学的影响，包括代谢调节、对抗纤维化过程以及改善血流动力学状态，为心肾功能提供支持[7]。

图4 SGLT2i对心肾的影响

DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等大型临床试验证实，SGLT2i在CKD患者中可显著延缓疾病进展并改善心肾结局。

DAPA-CKD 研究：与安慰剂相比，达格列净可使由肾功能恶化、肾脏或心血管死亡组成的主要复合终点风险显著降低 39%（HR 0.61，95% CI 0.51~0.72，P＜0.001），达格列净组和安慰剂组的不良事件和严重不良事件的发生率总体上相似，受试者未报告糖尿病酮症酸中毒，非糖尿病患者中未增加低血糖风险[8]。

DAPA-CKD 研究一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，共纳入4,304例合并或不合并T2DM的CKD患者，随机接受达格列净10mg qd或安慰剂，中位随访时间2.4年。

EMPA-KIDNEY研究：与安慰剂相比，恩格列净可使CKD患者发生肾病进展或心血管原因导致的死亡显著降低28%（HR 0.72，95% CI 0.64~0.82，P<0.001），恩格列净未增加总体严重不良事件发生率，严重尿路感染、高钾血症、急性肾损伤、严重或症状性脱水、肝损伤和骨折的发生率在恩格列净组和安慰剂组大致相似[9]。

EMPA-KIDNEY 研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，共纳入 6,609例CKD 患者，随机接受恩格列净 10mg qd 或安慰剂，中位随访时间 2年。

以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

基于这些临床试验的结果，2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新的CKD指南将SGLT2i作为一线治疗药物，推荐用于CKD患者，并获得了1A级推荐。

表2 KDIGO CKD指南将SGLT2i纳入CKD一线治疗药物，获1A级推荐

eGFR：估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白肌酐比值

总结

CKM综合征的本质是代谢紊乱产生的多米诺骨牌效应， 而肥胖作为“始动牌”倒下后，CKD是加速糖心肾网络崩塌的关键节点之一。构建以肾内科为核心的防控网络，通过精准筛查、跨科联防、靶向阻断，才能将“治已病”提前至“治未病”，真正实现从延缓衰败到逆转危机的跨越。

参考文献：

[1] NDUMELE C E, NEELAND I J, TUTTLE K R, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association [J]. Circulation, 2023, 148(20): 1636-64.
[2] MARASSI M, FADINI G P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence [J]. Cardiovasc Diabetol, 2023, 22(1): 195.
[3] 李嘉琛, 吕筠, 高萌, et al. 中国成年人体质指数和腰围与主要慢性病风险的关联研究 [J]. 中华流行病学杂志, 2019, 40(12): 1541-7.
[4] WANG L, XU X, ZHANG M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance [J]. JAMA Internal Medicine, 2023, 183(4): 298-310.
[5] 陈胜男, 李宁, 申燕. 2种风险预测模型在慢性肾脏病患者动脉粥样硬化风险预测中的价值 [J]. 中南大学学报（医学版）, 2021, 46(9): 966-73.
[6] NIE S, ZHOU S, CABRERA C, et al. Characteristics of patients with undiagnosed stage 3 chronic kidney disease: results from an observational study (REVEAL-CKD) in China [J]. Lancet Reg Health West Pac, 2025, 54(101275.
[7] CHEN X, HOCHER C-F, SHEN L, et al. Reno- and cardioprotective molecular mechanisms of SGLT2 inhibitors beyond glycemic control: from bedside to bench [J]. Am J Physiol Cell Physiol, 2023, 325(3): C661-C81.
[8] HEERSPINK H J L, STEFáNSSON B V, CORREA-ROTTER R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease [J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 1436-46.
[9] HERRINGTON W G, STAPLIN N, WANNER C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease [J]. N Engl J Med, 2023, 388(2): 117-27.

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