科普｜警惕膀胱输尿管反流，儿童肾功能的隐形刺客

科普｜警惕膀胱输尿管反流，儿童肾功能的隐形刺客

纵相新闻

什么是膀胱输尿管反流？

膀胱输尿管反流是一种引起小儿反复尿路感染的输尿管结构异常。欧洲有报道儿童中的膀胱输尿管反流估计发病率约在0.4-1.8%。所谓膀胱输尿管反流，就是输尿管膀胱

尿液从膀胱逆流进入输尿管、进入肾脏，失去了单向流动机制的尿路，尿液会把膀胱的细菌带入肾脏，在肾脏繁殖起来的细菌就会引起肾脏感染，往往表现为发热的尿路感染，也称之为肾盂肾炎。

肾盂肾炎会导致肾脏瘢痕，常常引起肾脏损害。因此，但在反复尿路感染的小婴儿中，需要警惕肾脏损害，及时判断和治疗膀胱输尿管反流。

从小儿尿路感染说起

小儿发热经常来势汹汹，很多家庭都有半夜带发烧的孩子看急诊的经历，很多人还记得看病的经验，医生会问问小朋友的病情，看看孩子的嗓子，听听肺，摸摸肚子，然后开个验血的检查。一般就是做个血常规，经常在手指上钉一下，采集一点末梢血，看一下感染情况。然后医生会根据感染情况做出判断，开具药物或仅观察即可。

但是，这个过程有时会让小儿尿路感染溜走。尿频、尿急、尿痛……是尿路感染了，很熟悉的症状已经深入人心。但是，小儿尿路感染可不是这样的。小儿的尿路感染常常没有症状。有些孩子会有尿液混浊、尿液特别臭味、尿尿的时候哭闹，但并不是所有的孩子尿路感染都会出现这样的症状。值得警惕的是，若是不伴有呼吸道和消化道症状，没有咳嗽流鼻涕、也没有吐泻，单纯的发热，那在排查感染来源的时候，最好查一下尿液分析。这样能最大程度防止尿路感染的漏诊。特别是有一些宝宝在出生之的胎儿时期就通过产前检查会发现有轻度的肾积水或者轻度的肾盂分离，那这类宝宝下如果出现不明原因发热，更加需要警惕尿路感染。

如何发现膀胱输尿管反流

如果小朋友发热的时候查个尿液分析，发现显著的白细胞升高，那就确诊尿路感染了。发热性尿路感染的小朋友一定要警惕膀胱输尿管反流的可能。根据我们医院的历史研究，两岁以下发热性尿路感染的小朋友中，膀胱输尿管反流的发生率要高达1/3。那么这样的情形下，首先是积极治疗感染。在儿科医师的指导下进行抗生素的使用并评估进一步检查的必要。

比较简单的易行的，可以做一个泌尿系统的超声，就能够发现很多泌尿系统的结构异常。超声检查是所有尿路感染的小朋友都应当接受的初步检查，简单便捷无辐射。但是需要指出，普通的超声不能够诊断膀胱输尿管反流，所以我们对于反复的尿路感染或者复发的发热性尿路感染，就要围绕膀胱输尿管反流进行评估。在获得进一步的结论前，抗生素不能随意停药，避免感染复发。

诊断和评估膀胱输尿管反流的两个重要检查

​膀胱造影是诊断膀胱输尿管反流的金标准。X线膀胱造影就是把造影剂通过导尿管灌注进入膀胱后拍片，若是在输尿管内看到了造影剂，那就确诊了膀胱输尿管反流。通过造影，不但能诊断膀胱输尿管反流，判定反流的程度，还能了解膀胱形态、尿道有无问题。那么很多家长会担忧X线的放射性，据测算，一次造影的放射线辐射量，大部分情况下还不到一次CT扫描的1/3，所以剂量不算大。也不需要频繁地接受检查，相比起没能及时诊断给肾脏带来的危险，不必过分担忧检查的副作用。

​超声也能完成膀胱造影。超声造影检查也要插导尿管，向膀胱内注入超声造影剂，然后超声观察有无造影剂逆流进入输尿管。相比X线，超声造影没有辐射，但是判断反流级别和了解尿道情况方面不够满意。不过，可以作为随访时复查反流有无好转的检查方法。

​前面提到，发热性尿路感染会带来肾瘢痕。而核医学检查正是评估肾损害、肾瘢痕的关键检查。同位素肾静态显像，是利用锝（Tc）的盐（DMSA）标记的同位素药物显示肾皮质的状况。同样的，同位素检查也有微量辐射，但是同位素检查的辐射是在药物，很快会被人体代谢排出。

​那么两个检查都要做吗？如何选择呢？对于反复发热性尿路感染的小朋友，那两个检查都要做的。两个检查的侧重点是不一样的，膀胱造影是诊断是否存在膀胱输尿管反流。而肾静态同位素检查是判断肾脏有无受损以及受损的程度。

但是对于一些可疑的发热的尿路感染或者不明原因的发热，作为初步的鉴别，也可以先做肾静态同位素检查。我们其实最关心的就是肾脏有无受损，那么如果肾静态同位素检查是正常的，也就是说肾脏没有受损，那我们并不一定要给予马上做膀胱造影。有些父母可能心疼宝宝不舍得做膀胱造影，因为膀胱造影要插导尿管，小朋友总会有这样那样的不舒服，那么也可以先做一个肾静态同位素检查。毕竟肾静态同位素检查只需要打一针注射一点药物，而没有插导尿管那么痛苦。若是发现肾静态同位素有异常，那么就需要进一步做膀胱造影检查了。

膀胱输尿管反流的日常治疗

诊断为膀胱输尿管反流也不用怕，膀胱输尿管反流的首次治疗，一般首选保守治疗。特别是小年龄的孩子，膀胱输尿管反流有一定自愈的倾向，随着年龄的增长，输尿管膀胱连接部的肌层会变得强劲，有相当的膀胱输尿管反流会自愈，所以我们在期待中，随着孩子的长大，希望反流能够自愈，能够避免手术。

所谓的保守治疗，就是每天晚上口服一次抗生素。那为什么选择晚上吃一顿抗生素呢？因为晚上小朋友入睡以后的尿液留在膀胱中，睡前口服一次药让尿液中有一定浓度的抗生素，能够抑制细菌的生长。抗生素根据小朋友的感染过程和历史的疗效，在医生的指导下合理的个性化选择，小剂量维持，并且定期复查监测，这样的抗生素使用是安全的。只要没有感染，那么膀胱输尿管反流本身并不会引起肾脏的明显损害。切记不能擅自停药，停药则意味着肾脏感染的风险显著增加。

日常定期复查的主要目的是监测肾脏的情况，监控感染的发生。最简单的检查是尿液的检验，可以接一点尿送医院做一个尿液分析，或者自己买一点尿液试纸居家检测都是可以的。需要指出的是，尿液试纸往往用于排除尿路感染，而若尿液试纸提示白细胞阳性、确诊尿路感染还是需要上医院，以尿液显微镜检查中的白细胞计数为准。简而言之，尿液试纸的假阳性率很高，但敏感度很不错。

除此之外定期做超声，比如说三个月做一次超声，对于反复感染的肾脏，我们要了解肾脏的发育情况。可以通过简单的测量肾脏的长径，观察小朋友长大过程中肾脏的大小是否稳定，也体现了肾脏的发育情况。同时还可以抽血查肝肾功能，了解药物的副作用。那这样在密切监测下，保守治疗是比较安全的。

那保守治疗过程中我们怎么样知道反流有没有自愈呢？这时候要沉得住气，在规范预防口服抗生素没有尿路感染复发的情况下，我们可以一年甚至于更长一些时间复查一下膀胱造影，了解反流有无自愈。只有在复查反流自愈的情况下停药才比较安全。

那么什么时候要手术治疗呢？简而言之，就是在规范地每晚口服抗生素的过程中仍然出现尿路感染，就考虑预防感染效果不佳，可能产生进一步肾损害，需要手术治疗。我们把这种情形称之为突破性尿路感染，这种情形就要找小儿泌尿外科医生进行手术治疗。即便手术也不用很担心，膀胱输尿管反流的抗反流手术可以微创进行，手术成功率也很高。

如何减少尿路感染的风险，日常如何护理

​爸爸妈妈们总是想尽一切办法，在生活上各种注意，想给孩子最好的环境来减少尿路感染的风险，那日常护理中确实也有一些细节值得注意。

​作为男孩子来说，包茎显然是尿路感染最大诱因。特别是小婴儿，包皮口通常是很紧的，包皮里面很难清洗到位，容易成为藏污纳垢的地方。为了降低尿路感染的风险，需要日常把包皮口的清洁卫生工作搞好。操作也不复杂，就是把包皮往小鸡鸡根部推开一些方便清洗，对于特别紧的包皮口，也尽量把包皮口扩大包皮口像能翻开一朵小花一样，日常能够尽量的洗干净，这是对于小年龄孩子的要求。当然，循序渐进地能把包皮翻开很多，每次洗澡都能充分翻开清洗到位，自然就更好了。对于包皮口特别紧的孩子，如果有尿路感染或者有膀胱输尿管反流，我们也可以给小婴儿选择包皮环切手术，确实能大幅度减少尿路感染复发风险。

作为女孩子来说，天然尿道短，本来就容易发生尿路感染，在有尿路感染病史或者确诊膀胱输尿管反流的小女孩，我们更加需要每次洗澡的时候把外阴扒开清洗到位。日常也注意尿后及时擦干，保持清洁。另外，特别的对于用尿不湿的小婴儿，不论是男孩还是女孩，尿不湿勤换总是没错的。

有感于很多膀胱输尿管反流引起反复尿路感染而没有得到及时的识别和规范的诊疗的临床案例，特此向爸爸妈妈们普及膀胱输尿管反流方面的知识，减少这一个隐匿的疾病给小朋友的肾脏带来损害。

作者：汤梁峰，副主任医师，复旦大学附属儿科医院泌尿外科