基础知识 | 房颤患者非心脏手术的麻醉管理

不得不说，房颤的发病率真挺高。上周轮转到骨科手术室，做了没几台手术就碰到了2例房颤患者，1例82岁，1例67岁。那么在非心脏手术麻醉中，遇到房颤患者，我们该怎么做？

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房颤心电图表现

房颤典型心电图表现：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波）；通常以V1导联最明显；心房颤动波可较粗大，亦可较细小；房颤波的频率为350～600次/分；R-R间距绝对不齐，QRS波一般不增宽。

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术前评估

术前评估是保障合并房颤患者麻醉安全的基础，需全面了解患者病情，明确风险等级。

（一）房颤相关情况

1.房颤类型与病史：明确是阵发性、持续性还是永久性房颤，了解发病时长、发作频率及既往治疗方案（如药物复律、电复律等）。

2.评估心室率控制情况，静息及活动时的心室率水平。术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；若为持续性房颤，术前控制心室率在100次/min以下。必要时需请心内科医生会诊评估，可选择的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、西地兰、胺碘酮等。长期心室率过快可能导致心动过速性心肌病。

3.明确是否存在血栓栓塞风险，房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中80%是脑动脉栓塞（缺血性脑卒中），20%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。结合CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史、血管疾病、年龄65-74岁、性别）评估抗凝治疗的必要性及方案。

CHADS₂评分越高，其发生脑卒中的风险就越高，评分每增加1分，卒中复发风险上升22%。CHADS₂评分虽然简单，其局限性在于只能识别脑卒中高危的患者，对卒中低危患者的评估不够细致。与CHADS₂评分比较，CHA₂DS₂-VASc评分能筛选出更多需要抗凝的中高危患者，可更准确地预测栓塞事件。

（二）基础疾病与心功能

1.排查合并的基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病等，评估其控制程度。

2.通过心电图、心脏超声等检查评估心脏结构与功能，重点关注心房大小、心室壁厚度、射血分数等指标，判断心功能状态。

（三）术前用药调整

1.抗凝药物的调整：对于择期手术，若检查发现患者存在心房血栓，必须进行充分的抗凝治疗。一般使用华法林或新型口服抗凝药，抗凝治疗 3 - 4 周后，复查心脏超声，确认无血栓后，方可考虑手术。根据手术出血风险及患者血栓风险，决定术前是否停用抗凝药物及停用时间。对于高血栓风险患者，可能需采用桥接抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素）。术前至少4h停用普通肝素，至少24h停用低分子肝素。对于紧急手术，无法进行常规的抗凝准备，此时需要医生迅速权衡手术的必要性和血栓风险。可能会采取一些特殊的抗凝措施，如术中使用肝素抗凝等情况下进行手术，但这也增加了围手术期的管理难度和风险。

2.抗心律失常药物：术前应继续使用，以维持房颤控制，避免术中心律失常加重。

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麻醉选择

合并房颤患者非心脏手术的麻醉方式选择需综合考虑手术类型、患者心功能状态及房颤控制情况，确保麻醉安全与稳定。

（一）局部麻醉与区域麻醉

适用于手术范围小、创伤小的手术。局部麻醉对循环影响小，可减少全身麻醉相关风险，尤其适用于心功能较差的患者。椎管内麻醉时需注意血流动力学变化，避免血压剧烈波动，因血压下降可能导致心肌灌注不足，同时需控制麻醉平面，防止呼吸循环抑制。

（二）全身麻醉

适用于手术范围大、创伤大或患者无法配合局部/区域麻醉的情况。全身麻醉可更好地控制呼吸与循环，便于术中管理。①麻醉诱导药物选择应兼顾循环稳定性，如依托咪酯对血流动力学影响较小，适用于心功能较差的患者；避免使用对心肌抑制较强的药物。②麻醉维持可采用静脉吸入复合麻醉，维持适当的麻醉深度，避免交感神经兴奋导致心室率加快。

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术中管理

术中管理的核心是维持血流动力学稳定，控制心室率，预防血栓栓塞及其他并发症。

（一）循环监测

1.常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度，对于高危患者，应进行有创动脉压监测，便于实时观察血压变化；必要时监测中心静脉压，指导液体管理。

2.密切关注心电图变化，及时发现房颤心室率过快、心肌缺血等情况。

（二）心室率控制

1.术中若出现心室率过快（通常控制在80-110次/分），应及时处理。①若过快的心室率对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100～200J单相同步)。②若血流动力学平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF<40%)，首选β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg，静脉注射时间1 min，之后0.05～0.3mg/kg/min泵注维持；或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间>2min，5分钟后可重复给药，最大剂量20mg）；也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25mg/kg，静脉注射时间>5 min，随后5～15mg/h泵注维持)控制心率。③若EF<40%，可选择小剂量β-受体阻滞剂加胺碘酮(300 mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60 min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25~0.50 mg，以后每2h可重复0.25mg，总量不超过1.5mg)。

2.避免诱发心室率加快的因素，如疼痛、缺氧、二氧化碳蓄积、交感神经兴奋等。

（三）液体管理

1.合理进行液体管理，维持有效循环血容量，避免容量过负荷或不足。容量过负荷可能加重心功能不全，容量不足可能导致血压下降，影响心肌灌注。

2.根据患者心功能状态、术中失血量及尿量等情况调整输液速度与种类，优先选择晶体液，必要时补充胶体液。

（四）血栓预防

1.术中应注意预防血栓形成，对于长时间手术或卧床患者，可采用间歇性气压泵等物理方法预防深静脉血栓。

2.对于高血栓风险患者，在无明显出血风险的情况下，可考虑术中使用低分子肝素进行抗凝预防。

（五）其他并发症防治

1.预防心肌缺血：维持适当的血压与心率，保证心肌氧供与氧耗平衡，避免心肌氧耗增加（如心率过快、血压过高）或氧供减少（如缺氧、贫血）。

2.防治电解质紊乱：术中定期监测电解质（如钾、镁等），维持其在正常范围，因电解质紊乱可能诱发或加重心律失常。

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术后管理

术后管理是保障患者顺利恢复的重要环节，需延续术中的监测与治疗，预防并发症发生。

（一）监测与复苏

1.术后转入麻醉恢复室或重症监护室，继续监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等指标，直至患者生命体征稳定。

2.关注患者意识状态、疼痛程度，及时给予镇痛治疗，避免疼痛导致交感神经兴奋，引起心室率加快。

（二）抗凝治疗恢复

根据手术出血情况，适时恢复抗凝治疗。对于低出血风险手术，术后可尽早恢复；对于高出血风险手术，需评估出血风险后再决定恢复时间，通常在术后12-24小时内恢复。

（三）并发症防治

1.术后仍需警惕心肌梗死、心力衰竭、血栓栓塞等并发症，密切观察患者症状与体征，如出现胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时进行相关检查与治疗。

2.预防感染、呼吸衰竭等其他术后常见并发症，加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽排痰，必要时给予呼吸支持。

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