8月起，国家医保局启动专项核查！

国家医保局即将部署第二阶段专项核查工作，大批医药机构将迎来严查。

定点医药机构大检查

即将启动

8月，国家医保局将部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导参保人年底 “冲顶消费” 等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动，持续强化医保基金监管力度。

作为此次专项整治的核心抓手，药品追溯码的全流程应用被提至关键位置。

国家医保局局长章轲近期在调研中指出，药品追溯码采集和应用是今年医保基金管理突出问题专项整治的重点任务，7月1日起全国定点医药机构在销售医保药品时，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息，执行“应采尽采、依码结算、依码支付”。

根据国家医保局联合人社部、国家卫健委、国家药监局印发的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。

事实上，依托药品追溯码打击药品领域欺诈骗保及违法违规行为的专项行动，自今年3月下旬起已在全国范围内陆续开展。国家医保局通过大数据筛查与实地核查结合，对典型案例持续通报。

仅7月以来，国家医保局已公布两批应用追溯码打击回流药的典型案例，涉事主体包括药店、卫生室、诊所及医药代表等，部分被暂停医保服务协议、处以数万元罚款等不同处罚。

以南阳市祥和大药房为例，医保部门通过大数据筛查发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。

最终，南阳市医保部门依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共8家分店医保协议，追回违规医保基金6.72万元，行政处罚8.3万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索移交药监部门和公安机关。

从阶段性核查到集中攻坚，医保基金监管逐步构建全链条严管、全流程可追溯的治理体系。

集中攻坚聚焦高风险区域

严查“冲顶消费” 等违法违规行为

国家医保局副局长黄华波7月24日在国务院新闻办公室发布会上表示，聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。

7月23日，国家医保局发布《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，确定试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家（名单见文末）。

通知要求，各省级医保局需充分运用国家医保局分批次公开发布的智能监管 “两库”规则及其知识点，做好智能监管改革试点工作。

各地医保局通过智能监管，可以从事后的检查、数据筛查向事前提醒、事中审核进行延伸，实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。

为提升监管精准度，国家医保局明确，在开展智能监管事前提醒工作过程中，一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用；另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，通过智能监管的规则库、知识库的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，提高事前提醒的效率和准确性。

接下来，医保基金智能监管将发挥更大作用。针对诱导参保人年底 “冲顶消费” 等违法违规行为，国家医保局将在10-12月底开展第三阶段集中攻坚行动。

“冲顶消费” 主要指定点医药机构在年底等节点，通过诱导参保人集中购药、过度消费，以 “清空” 门诊特殊疾病额度或门诊统筹限额的违法违规行为，本质是套取、滥用医保基金。

目前，智能监管与药品追溯码已经形成技术合力，严厉打击这一行为。

黄华波在上述发布会上表示，今年以来，国家医保局通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

国家医保局数据显示，截至2024年底，全国累计归集药品追溯码136.52亿条。运用药品追溯码开展监管，精准发现并查处一批串换药品、倒卖医保药品等违法违规行为。

在国家医保局此前的通报中，有地方医保局对出现顶额消费的药店进行处罚，如四川达州市医保局通过大数据分析比对，发现存在为非职工本人购买药品，且将医保基金不予支付的单味中药饮片纳入职工医保普通门诊统筹报销的行为，涉及金额9.6万元。当地医保部门依法责令该药店退回损失的医保基金，支付3倍违约金，并解除其医保服务协议。

对于医药企业而言，多方面主动规避风险并配合监管迫在眉睫，如调整销售团队考核指标，弱化 “年底冲量”“季度销量挂钩返利” 等激励机制，避免因业绩压力倒逼销售人员默许或协助医药机构通过 “冲顶消费” 提升销量。

附：