机构退出医保， “旧账”能否翻篇？

最近，又有大批医院主动退出医保。

7 月 23 日，陕西省商洛市公布《2025 年第一批解除或暂停医保协议医药机构名单》，其中18 家暂停（中止）医保协议，32 家解除医保协议，原因包括注销、停业、基金监管、协议管理处理等。

商洛市部分解除协议的医药机构名单

无独有偶，今年 4 月 3 日，呼和浩特市医保局发布《关于解除 14 家定点医药机构医保服务协议的公告》。 对主动提出申请解除医保协议的 14 家定点医药机构予以批准，解除相应医保定点服务协议。自申请退出医保服务之日起，今后产生的医药费用医疗保险基金不予支付。

图源：呼和浩特市医保局

今年更早些时候，吉林省公布的第一批解除医保协议的公告中，有 153 家定点医药机构，其中违反协议 104 家，另有 49 家医药机构主动申请解除。

名单部分截图

这些医药机构退出医保，有些是主动退出有些则是被动。原因不一，如违规被罚、出现骗保行为被解除医保协议；成本压力、医保回款周期长、内部管理混乱、业务转型等主动退出医保协议。

随着医保管理的日益严格，民营医院主动解除医保协议逐渐成为一种趋势。

▍为何宁愿丢掉「钻石通行证」？

曾几何时，民营医院接入医保定点资格无异于是加上了患者流量保障、品牌升级、财务稳定的三重保障。

医保覆盖后，可吸引原本依赖公立医院的医保患者，门诊量和住院率显著提升。同时，医保定点资质相当于官方背书，增强患者信任度。医保基金定期结算后，比纯自费模式更利于财务发展，减少“欠费跑单”风险。医保药品集采、耗材统一采购，还可以降低成本。

但如今，不少民营医院却丢掉了这张“钻石通行证”。在政策监管、经济压力、运营策略等多个因素影响下，部分民营医院退出医保。

一直以来，不管是国家还是地方都有对民营医院检查的相关措施。

• 各部门监管之下，部分民营医院因虚构诊疗、过度检查等行为被医保局查处，面临罚款或取消定点资格。

• 此外，DRG/DIP支付改革之下，部分民营医院因成本控制能力弱，在按病种付费模式下亏损，主动退出医保。同时，药品和耗材集采之下，部分民营医院利润空间压缩，尤其依赖高值耗材的专科医院可能选择退出。

• 如今，民营医院发展呈分化趋势，部分医院继续深耕医保基础服务，另一部分转向高端自费市场。

除了民营医院外，不少定点零售药店也在退出医保。大多是“主动提出申请”“因自身经营原因”“违法违规”等。

随着医保基金监管加强和合规成本增加，一批定点零售药店因担心违规处罚或者已经违法违规退出医保体系。

▍医保局：逐步完善退出机制

6月24日，国家医保局印发《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理》的通知，明确今后将加从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，确保医保基金安全和参保群众医保权益。

《通知》明确：各地医保部门要完善医疗机构退出机制。对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病例、提供虚假处方等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算。如经查实，确有欺诈骗保行为的，应及时解除医保协议。

《通知》还明确，对于新纳入医保定点医疗机构，设立6个月政府辅导期。若在辅导期内出现违规问题，情节较轻，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予以续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。

《通知》还指出，要推动药品和医用耗材平台采购、规范医保药品外配处方管理、落实医保支付资格管理等多项要求。国家医保局表示：结合既往年度飞行检查，要定期组织专项治理行动，指导定点医疗机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。

对于主动申请退出医保的医疗机构，在存续期间会进行回顾性核查，看是否存在规避监管、违规使用医保等行为。而在主动退出医保后，医疗机构也仍有机会再次申请定点资格。

新浪医药综合

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