心房心肌病研究进展：从精准诊断到个体化治疗

心房心肌病是近年来提出的新概念，是一个诸多临床病损累及心房致其结构、电生理、功能改变的总和范畴。心房心肌病是发生房颤和卒中的心房基质，其与心房纤维化关系密切。早期识别心房心肌病并及早地进行综合治疗与管理，对于预防和控制房颤、卒中的发生至关重要。在第九届中国心血管病精准医学大会暨第三届中国心肌病大会上，中国医学科学院阜外医院牛国栋教授（代讲）带来了题为“心房心肌病研究进展”的报告，围绕心房心肌病的定义与分型、危险因素、诊断方法以及治疗与展望展开深入且精彩的论述。

什么是心房心肌病？

《2016 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE心房心肌病专家共识》将心房心肌病定义为：心房发生结构、解剖、收缩性及电生理特性的异常改变，进而引发潜在或有临床意义表现的疾病，表现包括但不限于心房重构、传导异常等。

自2016年提出心房心肌病概念之后，关于心房心肌病的研究呈明显增长趋势。

图1 心房心肌病出版物数量

心房心肌病该如何进行分型？

根据心房心肌病的病理生理特点，《2016 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE专家共识》将其分为四类：（1）以心肌病变为主；（2）以纤维化病变为主；（3）同时存在心肌病变和纤维化病变；（4）以非胶原纤维浸润为主（伴或不伴心肌改变）。然而，基于病理生理特点的分型因临床验证较少，未被广泛接受。

图2 四类分型的病理生理特点

2024年EHRA/HRS/APHRS/LAHRS更新了心房心肌病的临床共识声明，并结合生物标志物、心房几何结构、电生理改变，提出了新的分型方法，包括轻度（亚临床）心房心肌病、中度（有临床表现）心房心肌病和重度心房心肌病三类。

心房心肌病有哪些危险因素？

心房心肌病的危险因素与其他心血管疾病危险因素相似，包括心衰、肥胖、高血压、运动缺乏、卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史、饮酒、吸烟、衰老。心房心肌病可以表现为舒张或收缩功能障碍、传导障碍和重构（解剖重构和电重构）等，最终可能导致卒中和心衰事件发生，增加住院、急诊就诊次数，影响患者预后。

图3 危险因素、心房心肌病、房颤发生和临床结局间的相互作用

•年龄相关的心房组织改变可能是导致心房心肌病的因素之一，心房组织改变可以导致电解剖异常。

•心房心肌病、房颤和卒中之间存在密切相互作用，产生了反馈回路使心房心肌病不断恶化，导致房颤和卒中的发生风险增加。

•Karman Tandon等人发表在Neurology上的一项研究显示，与房颤患者相比，不明原因栓塞性卒中（ESUS）患者的心房纤维化水平类似。在控制了卒中的危险因素后，纤维化仍与ESUS相关，证明即使在没有房颤的情况下，心房心肌病也可能导致卒中。

•高负荷的心房期前收缩可能导致心房心肌病。

心房心肌病的诊断方法有哪些？

1.多模态成像

多模态成像包括经胸超声心动图（TTE）、经食管声心动图（TEE）、心脏磁共振成像（MRI）、心脏计算机断层扫描（CT）和电生理标测。

•作为房颤消融术前的常规检查，CT可用于评估心脏解剖结构和心房基质情况。

•术前CMR成像得出的左心房总排空分数（LATEF）是左心房低电压区域的独立预测因子。

•电生理电压标测（EAVM）和延迟钆增强（LGE）可用于量化心房心肌病。

2.心电图参数

在心房心肌病中，心房的结构、收缩功能及电生理改变等可表现为心电图参数异常。目前心电图参数多应用于临床研究，临床实践中应用较少。

表3 心电图参数

3.生物标志物

•在无心衰的患者中，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和心房利钠肽原中间片段（MR-proANP）浓度均与左心房扩大独立相关。

•血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、基质金属蛋白酶组织抑制因子1（TIMP-1）单独或联合均可预测房颤进展，对于心房心肌病进展具有一定预测价值。

心房心肌病该如何治疗？

在多种危险因素的共同作用下，可能导致心房心肌病的发生/发展，其特征为心房解剖重构与电重构、机械功能障碍、内皮损伤及促凝状态。心房心肌病的主要并发症包括房颤和卒中/全身性栓塞。此外，持续性房颤可进一步恶化心房心肌病的心肌基质。因此，心房心肌病的主要治疗策略包括纠正危险因素的“上游治疗”、节律控制及预防栓塞事件。

图4 心房心肌病的主要危险因素、并发症及治疗策略

心房心肌病领域还有哪些问题有待解决？

（1）针对心房心肌病的新分型方法，目前暂缺乏大型前瞻性研究验证；其临床意义如何，是否具有指导作用仍未可知；未来能否纳入更多条件，以实现精准分型也是研究的重点。

（2）基因检测发现早发房颤患者大多致病变异存在于心肌病相关基因中，并与患者死亡风险增加有关。开发心房心肌病特异性基因，探索其与心房疾病之间的关系是必要的一步。

（3）在持续性房颤患者中，与仅肺静脉隔离（PVI）相比，LGE-CMR引导下纤维化消融加PVI并不能减少房性心律失常的复发。开发采集和处理标准，改善其薄壁心房成像分辨率低的问题，是多模态成像的重要组成部分。

（4）2024年《心房心肌病再认识——概念的演变：EHRA/HRS/APHRS/LAHRS临床共识声明》指出在心房心肌病领域还有以下研究缺口：

•临床监测与评估：确定测量心房心肌病发展的最佳监测频率和时长。明确无房颤心房心肌病患者抗凝治疗的指征。

•流行病学社区队列研究：亚临床心房心肌病的患病率及风险因素。

•检查与病理组织学研究：LGE-MRI与组织病理学在心房心肌病诊断中的对应关系。明确无房颤心房心肌病患者的组织学特征。

•分子机制与多组学：心房心肌病发生、进展的分子生物学机制（如信号通路、基因调控）。整合基因组、转录组、蛋白质组等多组学数据，阐明疾病机制。

•治疗研究：不同治疗（如药物、器械干预）对心房心肌病的逆转效果及时间窗。肠促胰素（如GLP-1类似物）对心房心肌病发展和消退的作用。

•心血管共病研究：心房心肌病（及亚型）与心血管疾病的关联及相互影响。

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