eGFR降低、AKI风险、尿路感染？三问三答SGLT2i常见安全性疑问！

（来源：医学界）

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面对临床应用中存在的安全性顾虑，如何平衡SGLT2i带来的获益与风险？本文将用客观循证助您开展临床决策！

作为慢性肾脏病（CKD）治疗领域的革命性突破，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）凭借DAPA-CKD、CREDENCE等里程碑研究揭示的心肾双护作用，已获得改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南高级别推荐[1]。根据2023年调查数据，欧盟五国（德国、英国、意大利、法国和西班牙）中约有一半的糖尿病肾病（DKD）患者正接受SGLT2i治疗，非糖尿病CKD对SGLT2i的使用率更是在一年内实现了翻倍增长（11%vs.23%）[2]。这表明新型药物SGLT2i已广受国际医学界认可。

然而，根据北京市57家医院的临床调研结果，仍有16.3%的医生因不良反应疑虑而对SGLT2i的应用产生犹豫[3]。是什么造成了这种现象？是因为SGLT2i使用过程中可能出现的估算肾小球滤过率（eGFR）波动？急性肾损伤（AKI）风险？亦或是泌尿生殖感染风险？……值得思考的是，担心不良反应而回避SGLT2i的使用，对于需要心肾获益的CKD患者来说，是否是本末倒置？因此，弄清这些个体相关的潜在风险至关重要。

本文将结合SGLT2i的药物机制与最新循证证据，系统解析使用SGLT2i常见不良反应的原因和处理办法，以期为临床决策提供参考。

问题一：使用SGLT2i早期出现eGFR下降是怎么回事？应如何处理？

答：使用SGLT2i后出现eGFR一过性下降是药物机制所致。对eGFR下降幅度低于基线值30%的患者不建议停药，但需监测eGFR变化；对于eGFR下降幅度等于或超过基线值30%的患者建议停药，并需积极寻找可能的原因，予以纠正[4]。

（1）为什么会出现eGFR一过性降低？

在CKD患者肾疾病进展时，肾小球呈高滤过状态，这会导致管球反馈失衡。而SGLT2i则通过增加近端小管中的葡萄糖和钠输送，抑制肾小球高滤过，进而使管球反馈得以恢复[5]（如图1）。在临床实践中，确实可能观察到患者eGFR出现短暂下降。这是因为SGLT2i改变了肾脏的血流动力学，使肾小球滤过率得到调整，这种调整在初期可能表现为eGFR的短暂降低。

SGLT2i肾脏保护机制[6]

（2）eGFR一过性降低会有安全性问题吗？

eGFR一过性降低不一定是安全性问题，反而可能代表远期获益。在一项探究SGLT2i治疗2年后肾衰竭发生概率与ΔGFR（肾小球滤过率变化量）关系的研究中，结果显示：治疗初期出现的急性eGFR下降，既不会削弱SGLT2i延缓肾衰竭的治疗效果，也不会产生不良影响。相反，数据表明SGLT2i治疗早期eGFR的降幅越大，患者从中获得的延缓肾衰竭进展的益处可能越显著[7]。

（3）如果出现eGFR一过性降低如何应对？

牢记30%分界线。SGLT2i开始治疗2~4周内，如eGFR下降小于基线值的30%，无需停用，但需监测eGFR水平变化；如eGFR下降等于或超过基线值的30%时，建议停药，并寻找可能原因[4]。

问题二：治疗过程中发生AKI，SGLT2i治疗方案该如何调整？

答：使用SGLT2i后发生AKI相对罕见，AKI的发生与CKD患者本身疾病进展也有关[8]。在使用前后做好评估与监测。如若发生AKI，立即停止SGLT2i治疗，并积极寻找原因，予以纠正[4]。

（1）使用SGLT2i与AKI关联较小

首先，CKD本身就是导致AKI发生的独立危险因素[8]。根据我国多中心AKI调查结果显示，在CKD基础上发生的AKI占全部AKI病例的24.3%[8]。另外，DAPA-HF事后分析和CREDENCE研究结果皆显示，应用SGLT2i后一过性eGFR下降＞30%相对罕见，具体见图2、图3[9,10]。

eGFR相对于基线的变化

[9]

CREDENCE研究中因eGFR变化的停药原因[10]

此外，DAPA-CKD研究的一项预设分析显示，在合并大量蛋白尿的CKD患者中，达格列净可降低肾功能骤降（连续两次研究访视间血清肌酐翻倍）风险（HR=0.68，95% CI 0.49~0.94），并且达格列净组AKI相关严重不良事件发生率数值上略低于安慰剂组（2.5%vs.3.2%，HR=0.77，95% CI 0.54~1.10)[11]。

（2）如发生AKI，应如何调整SGLT2i？

当患者因各种原因发生AKI时，建议停用SGLT2i。《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》中建议，在SGLT2i治疗过程中关注AKI的风险，特别是存在有效血容量不足的患者，并建议在治疗过程中一旦发生AKI，立即停止SGLT2i治疗，并积极寻找原因，予以纠正[4]。

（3）如何规避使用SGLT2i时AKI的发生？

在开启SGLT2i治疗的前、中、后分别做好相应评估管理工作，具体如下[4]：

➤治疗前：使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。

➤治疗中：如计划联合RASi治疗，建议密切监测肾功能和电解质变化，在患者可耐受的情况下再加用SGLT2i。

➤治疗后：开始SGLT2i治疗的2~4周内检测肾功能，并监测血压和血容量。

问题三：SGLT2i的尿路感染风险如何？应如何处理？

答：SGLT2i的尿路感染风险总体较低，且多为轻中度[12]。在使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素，如有可纠正因素，经纠正后可考虑谨慎使用SGLT2i[4]。

（1）为什么会发生泌尿生殖系统感染？

SGLT2主要分布在近段肾小管的管腔侧细胞膜上[13]，负责肾小管中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2i的主要作用机制为显著降低肾糖阈，减少重吸收，促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致发生细菌和霉菌感染的机会增加[14,15]。

（2）SGLT2i发生严重尿路感染概率高吗？

SGLT2i发生严重尿路感染概率较低，一般为轻到中度感染，对标准抗菌治疗有效[12]。在大多数关于CKD患者的研究中，SGLT2i治疗组和安慰剂组之间的尿路感染发生率无显著差异。在DAPA-CKD研究中，治疗组与对照组发生尿路感染的占比分别为0.9%和0.7%，两组发生严重尿路感染的占比分别为0.2%和0.1%；EMPA-KIDNEY研究中，发生严重尿路感染的患者在治疗组和对照组均为1.6%。

以上数据来自不同研究，非头对头研究，结果不用于直接比较。

（3）预防与处理

起始SGLT2i前应充分评估泌尿生殖道感染风险，必要时先控制感染再用药。提前告知患者潜在风险，服药期间注意多饮水，保持良好的会阴卫生预防[16]。若患者合并心衰或CKD，即使存在尿路感染风险，仍建议在感染控制后继续使用SGLT2i，因其心肾保护作用显著[17]。如正治疗急性肾盂肾炎或尿脓毒症，英国肾脏学会指南（2023）建议暂时停用SGLT2i（1C级推荐）[18]。

总结

SGLT2i作为CKD治疗领域的重要突破，其心肾获益已获KDIGO指南推荐。通过科学认识eGFR一过性下降、AKI风险、尿路感染，结合规范评估、监测及患者教育，规范治疗方案，可避免因过度担忧而错失治疗良机。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编码：CN-161802 过期日期：2025-10-16

参考文献：

[1]KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [J]. Kidney Int, 2024, 105(4S): S117-S314.

[2]Shifts in SGLT2 Inhibitor Initiation in CKD Non-Dialysis Patients. ERA eposter#2982, 2024.

[3]LIU J, SU X, HAO Y, et al. Knowledge gap and prescribing patterns of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors among Chinese doctors [J]. Sci Rep, 2024, 14(1): 18290.

[4]《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（年版）》专家组. 钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版） [J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(12): 1213-24.

[5]宋婧 石, 郑茜尹,张红. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂改善2型糖尿病患者肾脏结局的研究进展 [J]. 临床内科杂志, 2023, 40(7): 500-2.

[6]CHEN X, HOCHER C-F, SHEN L, et al. Reno- and cardioprotective molecular mechanisms of SGLT2 inhibitors beyond glycemic control: from bedside to bench [J]. Am J Physiol Cell Physiol, 2023, 325(3): C661-C81.

[7]ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual Meeting [J]. October 23-27,2024, Abstract TH-PO1050(

[8]YANG L, XING G, WANG L, et al. Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey [J]. Lancet, 2015, 386(10002): 1465-71.

[9]ADAMSON C, DOCHERTY K F, HEERSPINK H J L, et al. Initial Decline (Dip) in Estimated Glomerular Filtration Rate After Initiation of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: Insights From DAPA-HF [J]. Circulation, 2022, 146(6): 438-49.

[10]OSHIMA M, JARDINE M J, AGARWAL R, et al. Insights from CREDENCE trial indicate an acute drop in estimated glomerular filtration rate during treatment with canagliflozin with implications for clinical practice [J]. Kidney Int, 2021, 99(4):

[11]HEERSPINK H J L, CHERNEY D, POSTMUS D, et al. A pre-specified analysis of the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial on the incidence of abrupt declines in kidney function [J]. Kidney Int, 2022, 101(1): 174-84.

[12]JOHNSSON K M, PTASZYNSKA A, SCHMITZ B, et al. Urinary tract infections in patients with diabetes treated with dapagliflozin [J]. J Diabetes Complications, 2013, 27(5): 473-8.

[13]WRIGHT E M. Renal Na(+)-glucose cotransporters [J]. Am J Physiol Renal Physiol, 2001, 280(1): F10-F8.

[14]HAN S, HAGAN D L, TAYLOR J R, et al. Dapagliflozin, a selective SGLT2 inhibitor, improves glucose homeostasis in normal and diabetic rats [J]. Diabetes, 2008, 57(6): 1723-9.

[15]LEE Y J, LEE Y J, HAN H J. Regulatory mechanisms of Na(+)/glucose cotransporters in renal proximal tubule cells [J]. Kidney Int Suppl, 2007, 106): S27-S35.

[16]WILLIAMS S M, AHMED S H. 1224-P: Improving Compliance with SGLT2 Inhibitors by Reducing the Risk of Genital Mycotic Infections: The Outcomes of Personal Hygiene Advice [J]. Diabetes, 2019, 68(Supplement_1):

[17]KITTIPIBUL V, COX Z L, CHESDACHAI S, et al. Genitourinary Tract Infections in Patients Taking SGLT2 Inhibitors: JACC Review Topic of the Week [J]. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(16): 1568-78.

[18]RODDICK A J, WONNACOTT A, WEBB D, et al. UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Sodium-Glucose Co-transporter-2 (SGLT-2) Inhibition in Adults with Kidney Disease 2023 UPDATE [J]. BMC Nephrol, 2023, 24(1): 310.