甘肃省通告的读后感

甘肃省对某幼儿园提级调查的通报很不错，总的来说高效翔实、数据全面。今天想说说读后感。

一是幼儿园本身。

通报中说「幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素）」「但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮」，天然色素的确不太好看，是很多食品厂家不愿意用天然色素的原因。

这个小小的一个幼儿园有至少四名厨师。「厨师牛某元、文某芳在上述颜料外包装明确标识“不可食用”的情况下，将颜料掺入面粉用于制作玉米卷肠包、三色红枣发糕。」我觉得很可能是他们知识不够，没有想到这些颜料会给大批孩子造成不可逆的伤害。

通报里只说园长朱某琳吃了添加了颜料的食品，血铅超标；没说是否厨师血铅超标。据一位博主说有“后厨阿姨”在西安住院。

这个幼儿园的34教职员工只有6人血铅正常，不知道这6人中厨师是不是更多一些？如果是的话，想起回国的时候，看到一个人从长满绿苔的河里钓上一条挺大的鱼。他告诉我：这里水不行，这鱼我们不吃。我心里暗想：哦，他跟很多美国人一样，钓上来再放回去。结果他接着跟我说：这鱼我卖给酒店。

二是当地医院检验科。

这家检验科不仅擅自把7名儿童的血铅中最高的两个改成低数值，而且「该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题」，这是什么样的骚操作？（

今天的第二篇会进一步分析

这件事通告没有给出更多细节，期待进一步的调查：是哪些人改了报告？他们为什么这么做？还有其他哪些检查也随手改数字了？

通告说这个医院：「对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生安全意识。」

连续7名幼儿血铅超高，都没有通知相关部门，看起来是缺乏一个向上级公卫组织汇报的体系。

美国人对铅中毒特别紧张，几乎所有州都要求检验室向州健康部门上报血铅检测结果（不管正常与否），而且儿童检测结果必须上报到全国疾控中心（CDC）用于全国监测，他们有一个为了监测并防治儿童（尤其是≤16岁）铅暴露而设立的《儿童血铅中毒预防项目》。

根据这个指南，不同水平的铅要采取不同措施。比如，如果患者的血铅水平≥ 35µg/L（中国目前<100都算正常），就要求相关部门对家长普及铅中毒的知识，并对患者居住环境进行检查，以识别潜在的铅来源。

甘肃的这些孩子里，最让我难过的是那名半年内测了6次的幼儿。我可以想象家长的焦虑担心，也许他们给孩子吃了什么所谓的药，然后不断再测，希望看到情况好转。但是孩子还在上幼儿园，还在吃彩色面点，他的血铅数字后来上涨了吗？家长感受到的，是伤心和绝望吗？

三，甘肃疾控中心。

通报说：疾控中心在测267份血液样本时，「仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程。」

整个测量方法失之千里，当然测出来的结果都是错的。对于这个报道，我既吃惊、又不是很吃惊。

据我了解，有的医院没有足够的阳性对照，因此检测发生问题都浑然不知。还是系统性管理和质量控制一直有很大的问题，只不过这次暴露出来了。

如果通过这次事件，整个社会更重视铅中毒问题，电商平台销售更重视危害标识，血铅水平的上报体系得到完善，各个实验室的管理和质控得到加强，也算是乌云中的一道银边吧。

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