【医保自查自纠】“挂床住院”违规行为深度剖析与案例解读

在医保基金监管体系持续完善的当下，打击欺诈骗保已然成为维护医保基金安全的核心任务。医保飞检、循环检查等监管行动频繁开展，这对定点医疗机构适应新的医保环境、规范医保行为提出了迫切要求。作为医保基金的主要使用者，定点医疗机构务必积极主动地开展自查自纠与自我调整工作。

我们先来对“挂床住院”这种常见的医保违规行为进行详细解读，并结合实际案例，助力医疗机构更好地依据本地医保管理规范，强化风险防控。

挂床住院行为的多维度判定标准及案例

（一）基于请假情况的判定

1. 判定准则：

若病人在住院期间累计请假次数超3次，或者住院科室一天内请假人数占该科室总住院人次比例超10%，超出部分会被视作挂床住院。

2. 案例呈现：

在对[X]医院的检查中发现，某科室当天有50位住院患者，其中6人请假，超出了总住院人次10%的标准（50×10%=5人）。经深入调查，超出比例的这1位患者频繁请假，实际住院时长与病情治疗需求不符，最终被认定为挂床住院。该医院因这一问题，被医保部门责令追回相关医保基金，并限期完成整改。

（二）无正规离院手续且病人不在院

1. 判定准则：

病人住院时，当班医护交班记录及病历资料有相关体现（因需转上级医院确诊的情况除外，但需提供外诊病历资料并记录在病程中），然而病人未办理正规离院外出手续（需规范签订“劝阻住院患者外出告知书”）且不在医院，此情况可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

患者李某在[Y]医院住院，医护交班记录显示其当日不在病房，但医院既无李某规范的离院手续，也无其前往上级医院确诊的记录。经核实，李某当日在家休息，未在医院接受治疗，因此被认定为挂床住院。该医院因类似多起事件，受到医保部门的严肃处理，除追回违规医保费用外，还面临通报批评及医保额度扣除。

（三）入院初期病历资料缺失

1. 判定准则：

参保病人入院48小时内，若病历资料缺少入院记录、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱中的任意一项，可判定存在挂床住院嫌疑。

2. 案例呈现：

医保飞检时发现，[Z]医院的患者张某入院48小时内，病历中缺少首次病程记录。进一步核查发现，该医院有多起类似病历资料不完整情况，部分患者因资料缺失被列为挂床住院嫌疑对象。经详细调查，部分患者确属挂床住院，医院因此遭受医保部门高额罚款，并被降低医保信用评级。

（四）入院初期无实质诊疗

1. 判定准则：

参保病人入院48小时内，若未开展针对病情的实质性诊疗，可能被认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

患者王某在[某医院]住院，入院48小时内，除基本检查和登记外，未接受任何针对其病情的治疗。经调查，医院对王某病情评估并不复杂，本可在入院初期实施相应治疗却未进行。最终，王某被认定为挂床住院，医院因多起类似情况，被医保部门责令整改并追回违规医保基金。

（五）一级护理患者不在床

1. 判定准则：

参保患者住院期间病历记录为一级护理，但患者不在床接受治疗（院内检查、治疗除外），可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

[某医院]的患者赵某病历记录为一级护理，护理查房多次发现其不在病床，且非因院内检查、治疗外出。经核实，赵某住院期间常私自外出，未按一级护理要求在床接受治疗。该医院因对赵某等多名一级护理患者管理不善导致挂床住院问题，被医保部门约谈，要求加强管理并追回违规费用。

（六）床位使用不合规

1. 判定准则：

参保病人住院期间无固定床位，或与他人共用床位，又或者床位号与主管医生、护士及病人提供的不一致，可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

医保检查发现，[某医院]患者孙某住院期间无固定床位，与他人共用一张床位。进一步调查发现，该医院床位管理混乱，部分患者床位信息与实际不符，存在疑似挂床住院情况。经核实，孙某及其他床位使用异常的患者被认定为挂床住院，医院被医保部门警告，并要求规范床位管理登记。

（七）床位相关记录异常

1. 判定准则：

出现一床设置多张床头卡，或住院一览表、医疗文书记录一床多人的情况，可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

医保工作人员在[某医院]检查时，发现一病房一床有两张床头卡，对应患者张某和李某。查阅住院一览表及医疗文书，均显示该床位登记两名患者。经调查，医院为增加住院人数获取更多医保费用，故意将两名患者登记在同一床位，构成挂床住院违规行为。医院受到医保部门重罚，包括追回违规基金，医院相关负责人受行政处分。

（八）住院期间从事其他活动

1. 判定准则：

参保病人住院期间在单位正常上班或回家休养，可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

患者刘某在[某医院]住院，医保部门接到举报称其仍在单位上班。经调查，刘某住院期间大部分时间在单位工作，未在医院接受治疗，被认定为挂床住院。该医院因对患者监管不力，受到医保部门处罚，包括扣除部分医保结算费用及全市通报批评。

（九）医保信息登记上传延迟

1. 判定准则：

参保病人入院后，定点医疗机构若在72小时内未及时将病人相关信息登记上传至医保数据信息系统，且未按医保规定办理相关手续，可认定为违规，存在挂床住院嫌疑。

2. 案例呈现：

[某医院]接收患者陈某入院后，超过72小时未上传其相关信息至医保系统，且无法提供按规定办理的手续。经调查，医院信息管理不规范，此类情况时有发生。陈某虽最终排除挂床住院，但医院因该行为被医保部门警告，要求完善信息管理流程。

（十）出院手续办理违规

1. 判定准则：

病人出院后，定点医疗机构无正当理由未及时办理出院手续，或虽下达出院医嘱但违反正常出院流程，可认定为违规。

2. 案例呈现：

患者周某在[某医院]治疗结束，医生下达出院医嘱后，医院以各种理由拖延办理出院手续。调查发现，医院此举意在延长住院天数获取更多医保费用。周某的情况被认定为医院违规，医院受到医保部门处罚，包括追回不合理费用，并要求规范出院手续办理流程。

（十一）出院信息上传不及时

1. 判定准则：

病人办理出院手续后，若定点医疗机构在24小时内未上传出院信息数据，可认定为违规。

2. 案例呈现：

[某医院]患者吴某办理出院手续后，超24小时医院未上传其出院信息数据。医保部门询问，医院无法给出合理原因。该行为影响医保费用核算，医院受到批评教育，并被要求加强信息上传管理。

（十二）其他认定情况

1. 判定准则：

除上述明确标准外，若存在其他符合挂床住院特征的行为，也可认定为挂床住院。

2. 案例呈现：

医保专项检查中，[某医院]部分患者住院期间，病房监控显示夜间长时间无人，但病历却有正常护理查房记录。综合判断，此类行为符合挂床住院特征，相关患者被认定为挂床住院。医院因该违规行为受到严肃处理，促使其规范诊疗及管理行为。

来源：康县医疗保障局（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）