医保报完肇事者再赔？这笔钱能不能“两头拿”？

一场交通事故后

伤者潘某的医疗费中有一部分

由医保基金报销了

这笔已经报销的钱

潘某还能再向肇事方索赔吗？

平果市人民法院先后审理的两起关联案件，给出了清晰的答案，一起来看看！

首次诉讼：医保报销部分未获支持！

2021年3月24日凌晨，闭某驾驶小型客车违规跨越道路中心双黄实线行驶，与颜某搭载潘某的电动车发生碰撞，导致颜某、潘某受伤。事故经交警部门认定，闭某承担事故主要责任，颜某承担次要责任，潘某无责任。事故发生当日，潘某被送往医院检查治疗，共产生医疗费24311.21元，其中，有8638.91元由医保统筹基金予以报销。

闭某的车辆在保险公司投保了交强险和商业第三者责任险。因与保险公司协商赔偿未果，潘某向平果法院提起诉讼，要求闭某、颜某、保险公司赔偿包括医疗费在内的各项损失。

平果法院经审理认为，潘某主张的医疗费中已由医保报销的8638.91元，其未实际支出该部分费用，最终认定扣除医保报销的8638.91元后，潘某医疗费、护理费、营养费等各项损失合计20785.90元，并判决保险公司在商业三者险（因该事故另一伤者颜某已获赔全部交强险限额）范围内承担70%（14550.13元），颜某承担30%（6235.77元）。

再次诉讼：退还医保后损失获支持!

事情并未就此结束。2024年10月，平果市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，向潘某送达了《关于追回医保基金的通知》，载明因本次交通事故产生的医疗费用依法应由侵权人承担，要求潘某退还已报销的8638.91元。潘某当月28日如数退还。

在履行了退还义务后，潘某再次将闭某、颜某及保险公司起诉至平果法院，要求赔偿其已退还的 8638.91 元医疗费。

平果法院经依法审理，认为此次诉讼的关键在于潘某退还医保报销款的行为使其法律地位发生了实质变化。

在首次诉讼中，因潘某尚未退还该笔款项，其并未实际承担该部分医疗费支出，故法院不予支持其索赔请求。而在此次诉讼中，潘某已主动将8638.91元医保报销款退还给医保部门，该笔费用已真实转化为潘某个人实际支付的医疗费损失。根据《中华人民共和国民法典》关于侵权责任的规定，此损失依法应由事故责任人承担赔偿责任。最终，平果法院依法支持潘某的诉讼请求，判决保险公司在商业三者险范围内按70%的责任比例赔偿潘某6047.24元；被告颜某按30%的责任比例赔偿潘某2591.67元。

法官说法

侵权损害赔偿的核心在于填补被侵权人的实际损失，使其权利状态恢复至损害发生前，而非使其额外获利。基本医疗保险基金对依法应由侵权人承担的医疗费先行报销后，若被侵权人既保留医保报销款又向侵权人索赔该部分费用，则构成“双重获利”，违背公平原则。

本案中，潘某在首次诉讼时因未实际承担医保报销部分的费用，故法院未予支持其索赔。其后续主动退还医保基金的行为，使该费用成为其真实损失，从而重新获得向侵权人索赔的法律基础。

法官提醒

《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围。现实中，若医疗机构在治疗涉及第三方侵权责任的患者时，未注意审查即予以医疗费用报销的，侵权人的赔偿责任并不能就此免除。但被侵权人欲就医保已报销部分向侵权方索赔，法院不予以支持。

若被侵权人已获得医保报销的，其在向人民法院提起诉讼主张该部分医疗费损失时，应以被侵权人将该部分款项先行退还给医保部门为前提（自行退还或医保部门代位追偿）。

这不仅是维护国家医保基金安全的法定义务，也是保障自身能够依法、完整获得侵权赔偿的必要条件。被侵权人应依法理性维权，切勿试图隐瞒医保报销事实或拖延退款。

法条链接

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《中华人民共和国民法典》

第一千一百六十五条：行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。

依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

第一千一百七十九条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《社会保险基金先行支付暂行办法》

第十一条：个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

来源：平果市人民法院

转自：广西高院”公众号