四川
放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十七）
上期我们聊到高龄肝门胆管癌患者能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们接着来聊聊小腿处转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。
我们反复在不同的章节里提到图像引导体部伽玛刀是一种精准放射治疗。而要达到精准，每一个环节都非常重要。需要注意的是，患者体位固定技术以及治疗实施过程中患者能不能保持所需治疗体位也就是患者的配合度也是很重要的。
我们也多次提到，图像引导体部伽玛刀因为精准，所以副作用小，病人耐受性好，而且正是由于体部伽玛刀在处方剂量线（我们一般以50%等剂量曲线为处方剂量线）附近的等剂量曲线（从40%到60%等剂量曲线）相互紧贴，剂量从高剂量到低剂量迅速跌落这一独特的剂量学优势，使肿瘤周围正常组织和器官免受大剂量照射，尽了最大限度保护肿瘤周围的正常组织和器官，从而使患者在不开刀就能达到外科手术切除的效果，所以我们形象地把图像引导体部伽玛射线治疗称为“伽马刀”。
对于小腿转移的恶性肿瘤（也就是癌症）患者，由于无法耐受外科手术切除或者不愿意手术切除，只要患者能够配合并保持治疗体位；白细胞、血小板等骨髓功能较好；患者意识清楚，没有合并严重内科基础疾病，预计能安全实施图像引导体部伽玛刀治疗的患者，图像引导体部伽玛刀可以作为一种治疗选择。
下面来看看实际的例子。
男，58岁。诊断：胃体胃窦腺癌伴腹腔淋巴结、肝脏、双肺多发转移、颅内、右侧股骨转移多程治疗后右小腿转移。
2025年7月15日开始针对右小腿肿瘤病灶行图像引导体部伽玛刀姑息性治疗。
为了更好固定患者，以及从患者舒适度考虑，我们采用两个真空负压袋，将两个真空负压袋紧贴，患者上半身置于一个真空负压袋，下半身置于另外一个真空负压袋，病灶在图像引导体部伽玛刀治疗范围内，故患者采用倒仰卧位，病灶处体表画标记线和点，并贴数个金标，以及真空负压袋贴标记（图1）。
图1 固定患肢，患肢肿瘤附近体表画标记线，贴金标；真空负压袋上面也画标记线。
增强CT扫描采用脚先进的方式定位获取计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2）和皮肤等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2生成ITV，适当外扩ITV形成PTV，靠近皮肤处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形）（图2）。350cGy/次，每天一次，周一到周五治疗。
图2 紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别对应45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线
8次后缩野（缩小照射范围，减少皮肤所受剂量），加量2次，每次400cGy，治疗结束后进行疗效评估，再确定下一步的治疗方案
需要特别注意的是患者的皮肤所受到的照射剂量，预防放射性皮肤损伤的发生。
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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