发生室速，起搏器却没有放电，这个心电图该怎么看？

*仅供医学专业人士阅读参考

机器没有故障，还可能是这个原因！

撰文：小可真

宽QRS波心动过速是最常见，也是最难诊断的一种心律失常，如果再加上起搏器，那您会不会感到头秃？今天就和大家分享这么一则病例。

场景一：家中

小王，27岁，虽然年轻但却是一名严重的扩张型心肌病患者，身体已经植入了心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）治疗。

最近小王总感觉不太舒服，喘气不太顺畅，双腿发沉。这天早晨小王正准备出门，突然觉得心慌眼前发黑，近乎晕厥，当即一个激灵，也就过了几秒钟的时间，感觉好些了但心仍然砰砰跳。小王觉得不太正常，转头就去了医院。

场景二：医院

来到门诊，医生仔细询问了小王的情况，当了解到他已经植入CRT-D，今早又有眼前发黑的情况，医生觉得这不是个小问题，于是给他开了住院证，建议他住院观察。

小王办完住院手续来到病房，管床医生开始详细询问他的病史，并进行相关检查。心电监护显示心率125次/分，血压121/79mmHg，体格检查时发现颈静脉怒张，未闻及心脏杂音，双下肢水肿，化验回报电解质和肌钙蛋白未见异常，心脏彩超显示左室射血分数（LVEF）仅有20～25%，入院心电图如下（图1）。

图1入院心电图

看到这份心电图，医生神色凝重：这是室速吗？为什么起搏器没有放电呢？小王目前没有出现阿斯综合征，难道不是室速吗？那应该是什么呢？

小王似乎看出来医生的疑惑，拿出了一份之前刚植入起搏器后的心电图（图2）。

图2植入ICD后心电图

看到这里，手机前的您觉得这份心电图该如何诊断呢？

故事继续，医生马上对比了一下这两份心电图，并进行了测量和标记（图3）。

图3入院心电图测量和标记后

图形已经呈上，我们现在分析一下这两份心电图的秘密。

是起搏器导致的心动过速吗？

这个病例的心电图难点在于宽QRS波心动过速与起搏心律交织在一起，使我们分析时容易产生混乱。那我们能否将这两种心电图分解一下呢？

我们看到，实际上在发作心动过速时，只有5次QRS波上出现起搏信号，其余均为自主心律。那么我们可以先分析其余宽QRS波的性质。

众所周知，宽QRS波心动过速中约80%为室性心动过速，但既往的某一诊断标准存在很多弊端，这时我们可以利用室速积分法对这类心电图进行分析（表1）。该方法共有7条，除最后一条赋值2分外，其余均为1分，最终研究发现，积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时，室速的有效诊断率分别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。

表1室速积分法

注：第7条2分，余为1分

既然积3分诊断室速的准确性就接近100%，那从偷懒的角度来说，我们只要掌握第7条和其他任何1条就行了。我个人觉得房室分离是比较容易找到的，但如果此时心率特别快（超过150次/分），可能很难找到P波，除非看到室性融合波或心室夺获。限于篇幅要求，其他条目我暂时不展开叙述。

结合本例心电图，图1可以对应积分法中的第1、4、5、7条，积5分，那么无疑应该为室性心动过速。

既然小王植入了起搏器，那么会不会是起搏器介导性心动过速（PMT）呢？

这类心动过速是指由双腔起搏器参与诱发和维持的环形运动心动过速，是由于各种原因导致心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动1个AV间期产生1个起搏的心室激动，该心室激动在经房室结逆传心房而启动又1个AV间期，如此反复形成的心动过速，实际上是一种折返机制的心动过速，多由室性期前收缩诱发，但PMT具有与室速不同的特点：

（1）患者需植入双腔起搏器；

（2）虽为宽QRS波心动过速，但没有房室分离，反而是P＇波始终在QRS波之后；

（3）RR间期匀齐，等于或低于起搏器程控的上限频率，一般在90～130次/分。

而图1心电图与PMT不相符。

心率不乱跑，心室后心房不应期有何用？

说到PMT就不得提起心室后心房不应期（PVARP），这个功能就是起搏器为了防止产生PMT的一种功能。在双腔起搏器中，心室起搏或感知自身QRS波群后一段时间内，心房电极不感知任何心电信号。

也就是在PVARP时间内，如果出现心室逆传P＇波或是房性早搏，心房电极是不会感知的，而当在PVARP外，就会被心房电极感知。因此我们在图1或图3中看到间断出现的心室起搏信号就是因为窦性P波落入PVARP外被心房电极感知，触发双室起搏。

由于小王正在发作室速，起搏信号并未对QRS波造成明显影响，也就是假融合。图3中黑箭头代表窦性P波，空心箭头代表由于起搏器自身原因造成的未感知的窦性P波，矩形阴影代表PVARP时限。

虽是室速但没有放电

具有除颤功能的起搏器会设置启动超速抑制和放电的QRS波频率下限，往往是到达该频率后进行几次超速抑制无效后才会放电，该起搏器的室速检测下限是150次/分，但小王的室速频率低于该频率，因此没有放电。

因为小王心电图为单行性室速，最终接受了导管消融治疗，并经过抗心律失常治疗后未再发作室速。

参考文献：

[1].Han JN, et al. Tachycardia Associated With Pacing. Circulation. 2022 Nov 8;146(19):1475-1477.

[2].王立群. 起搏器介导性心动过速. 心电学杂志. 2011年.

[3].郭继鸿. 宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法. 临床心电学杂志. 2018年.

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责任编辑：银子

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