北京
思考问题：
踝关节扭伤后哪些人更容易出现撕脱骨折？
如何更好的诊断撕脱骨折？
撕脱骨折对外侧副韧带损伤预后有无影响？
合并撕脱骨折的外侧副韧带损伤是否可以保守治疗？
合并撕脱骨折的外侧副韧带损伤手术方式？
流行病学数据：
1228个病人:腓骨侧撕脱骨折215人（17.5%），距骨侧撕脱骨折25人（2%）。
169个踝扭伤病人:儿童和40岁以上的成年人更容易出现撕脱骨折而非韧带断裂。
2018年数据:
135个儿童外踝扭伤中，28%为腓骨远端撕脱骨折。
188个踝扭伤儿童中，39.4%在随访中出现腓下小骨。
儿童外踝扭伤+X片阴性：135例，28.1%有腓骨撕脱骨折。
腓下小骨：70例，37%存在腓下小骨，椭圆形最多，圆形和碎悄状较少。腓下小骨可能与踝关节不稳定有关。
影像学诊断能力比较（外踝撕脱骨折）：
CT比X片敏感：60例患者，X线片和CT三维重建的敏感度分别为60.0%和86.7%。
超声诊断撕脱骨折比X线片更准确，52例。
超声和CT比X片更准确，100例
磁共振在三级损伤评估时更准确，超声在一级损伤评估时更准确，30例。
手术指征
有撕脱骨折的慢性不稳定手术指征：
外侧疼痛或肿胀
反复外侧扭伤
运动时有不稳定的感觉，特别时做外侧剪切运动时
磁共振阳性（撕脱骨块和腓骨尖间高信号）需手术。
手术治疗
较大骨块（>10mm）: 骨折复位内固定或韧带重建。
较小骨块（<10mm）: 切除后韧带止点重建。
陈旧性撕脱骨折: 切除骨折块后，韧带长度不足时需重建。
手术技术比较
**单纯骨折块切除: **36个病人，功能性不稳或疼痛但无踝关节松弛
单纯骨块切除效果较好
镜下手术 vs 开放手术: 镜下切除加止点重建效果更好(78个病人，48个镜下手术，30个切开手术)。
固定技术:
空心螺钉固定急性撕脱骨折，效果良好（骨块平均6.3mm×5.2mm）。
双排锚钉技术与空心螺钉固定效果相当（尸体研究）。
重建方式: 解剖重建效果优于非解剖重建；镜下锚钉打在解剖位置效果更好。
韧带加强：22个病人，撕脱骨块大于10mm，骨膜瓣翻转加强效果较好。
同种异体肌腱韧带重建：32个外踝撕脱骨折不愈合病人，切除骨块后行同种异体肌腱韧带重建，安全有效。
预后
再扭伤率:有撕脱骨折的患者再扭伤概率更高（44% vs 23%），143个儿童，36%患者会出现再次扭伤。
保守治疗效果：152个踝扭伤病人，非手术治疗后，有撕脱骨折的患者恢复效果更好，65%的病人撕脱骨折能达到骨性愈合
距骨侧断裂的距腓前韧带，有无撕脱骨折术后都能达到较好的效果，存在撕脱骨折与术后疼痛有关、
腓骨侧断裂的距腓前韧带患者呢？
踝关节稳定性，24个病人，撕脱骨折或腓下小骨与踝关节不稳定无关；前述有论文研究，70例，腓下小骨可能与踝关节不稳定有关。
对手术效果的影响：96个病人，较大骨块：大于10mm；较小骨块：小于10mm；有无撕脱骨折或腓下小骨对改良Brostrom手术治疗慢性踝关节不稳的效果无影响。125个病人，26个有撕脱骨块，有无撕脱骨折对术后效果没有影响；骨折块大小对手术效果无影响。31个病人，骨块切除韧带重建后效果均较好；较小骨块比较大骨块的AOFAS评分和Karlsson-Peterson评分更高。
小结
踝关节扭伤需注意撕脱骨折可能，避免漏诊。
诊断推荐超声、CT或MRI，X线片易漏诊。
急性撕脱骨折可尝试保守治疗。
对于撕脱骨折是否影响患者的预后存在争议。
手术需根据骨块大小选择复位固定或韧带重建。对于手术的病人，骨折块较大时可行骨折复位内固定；对于较小骨块可行骨块切除韧带止点重建；对于较大骨块，切除后可能需要行韧带重建
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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