移植药学前沿文摘丨第31期：手术部位感染指南：美国移植学会（AST）感染性疾病组

编者按：“移植药师主题（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月评”是由《药学瞭望》编辑部联合首都医科大学附属北京友谊医院药剂科崔向丽主任药师共同发起的移植药师相关学术月评专栏，每月以移植用药为主题展开，旨在介绍国内外移植药物治疗热点，帮助药师快速了解有关领域的进展，提高移植药学服务水平。我们期望本专栏能为医药领域的专家和研究人员提供深入了解相关热点的平台，并为寻求实用知识的一线移植药师提供有益的参考和指导。

2019年5月6日美国迈阿密大学米勒医学院传染病副教授Lilian M. Abbo在《Clinical Transplantation》发表了“手术部位感染指南：美国移植学会（AST）感染性疾病组”。美国移植学会感染性疾病组对实体器官移植术后手术部位感染（SSI）的诊断、预防和管理进行了整理。手术部位感染是影响实体器官移植受者发病率和死亡率的重要原因。由于影响因素较多，实体器官移植受者中与SSI有关的细菌与比普通人群相比，更加多样化，更容易感染多重耐药菌。指南为围手术期抗生素预防的选择、剂量和持续时间提供了建议，以最大限度地减少术后SSI。

原文链接：https://doi.org/10.1111/ctr.13589

摘要

美国移植学会（AST）感染性疾病组对实体器官移植术后手术部位感染（SSI）的诊断、预防和管理进行了整理。SSI是影响SOT受者发病率和死亡率的重要原因。根据移植器官不同，SSI发生率在3%-53%，其中在小肠/多脏器、肝脏和胰腺移植受者中发生率最高。这些感染根据侵袭性分为表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙的手术部位感染。由于影响因素较多，如终末期器官衰竭、免疫抑制、长期住院、器官运输/保存以及供体和受者既往使用抗生素，SOT受者中与SSI有关的细菌与比普通人群相比，更加多样化，更容易感染多重耐药菌。指南描述了流行病学、临床表现、鉴别诊断、潜在病原体和管理，还为围手术期抗生素预防的选择、剂量和持续时间提供了建议，以最大限度地减少术后SSI。

关键词：抗生素、抗生素预防、感染、感染因子、外科感染、实体器官移植

1.引言

在实体器官移植（SOT）受者中，由于其他重要因素，如潜在的终末期器官衰竭、免疫抑制、长期住院、器官运输/保存，以及供体和受者先前接触过抗生素（可能更易感染多重耐药菌），所以SSIs涉及的微生物种类比普通人群更为多样。根据美国疾病控制与预防中心的数据，2019年1月，美国器官获取和移植网络（OPTN）数据显示，2018年美国进行了36527例来自已故和活体捐赠者的实体器官移植。迄今为止，美国已进行了超过75万例器官移植，这是第一次收集全年全国性的移植数据。

SOT 接受者的SSI发生率高于接受清洁或清洁污染的手术的非SOT接受者。有3%-53%的移植患者发生SSI，在小肠/多脏器移植中的发生率最高（当使用手术补片时，SSI发生率可达到90%以上），其次是肝脏和胰腺移植受者。SSI可将平均住院时间延长7天，升高再入院率，并使住院费用增加近100%。SSI还与SOT受者移植失败和死亡率增加有关。SOT接受者存在感染多重耐药菌（MDROs）的高风险。67%感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的患者死于感染。移植前高度暴露于抗生素和医院是MDRO定植和感染发展的已知风险因素。

1.1潜在病原体

最常见的细菌病原体因移植类型而异，心脏、肾脏和胰-肾移植中的手术部位感染（SSIs）常见菌群是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌，而革兰氏阴性菌在肝脏、肠道和肺移植后较为常见。然而，在过去十年中，由于多种多重耐药病原体，特别是多重耐药革兰氏阴性菌的出现，手术部位感染的微生物情况正在发生变化，详见表1。

表1 按器官移植类型划分的引起SSIs的主要病原体

1.2风险因素与预防策略

减少手术部位感染（SSIs）需要多方面的措施，尽量缩短手术操作时间、优化无菌技术、手术技术以及对患者合并症的围手术期管理，还有血糖和体温的调控，对于控制手术部位感染都是至关重要的。使用葡萄糖酸氯己定（CGH）入院前全身清洁和进行围手术期皮肤准备已被证明是一种安全有效的降低风险的策略，可预防多种病原体（尤其是革兰氏阳性菌）引起的SSI。金黄色葡萄球菌常定植在移植患者鼻腔或直肠，是SSI和败血症的重要原因。此外肝硬化患者表现出更高的金黄色葡萄球菌定植率。使用局部鼻用莫匹罗星预防术后葡萄球菌感染（包括SSI）的去定植策略目前存在争议。

1.3 围手术期抗生素预防

抗生素治疗方案的选择取决于最常见的手术部位感染类型（浅表、深部或器官间隙感染）、在各个人群中最常导致手术部位感染的病菌，以及每位患者在手术前可能改变其手术部位感染或特定病菌所致手术部位感染风险的特定风险因素。抗生素给药的准确时机也同样重要。

确定给药时机的原理是在手术切口时和伤口闭合时达到适当的抗生素组织水平。围手术期抗生素在手术切口60分钟内给药，对减少手术部位感染（SSIs）的效果最为显著。如果抗生素的输注时间预计超过1-2小时（例如，万古霉素或左氧氟沙星），则应在手术切口前120分钟开始输注。如果手术持续时间超过药物的两个半衰期，或者在手术过程中出现大量失血，就应该在术中再次给予抗生素。

2.

实体器官移植受者按器官分类的流行病学、风险因素及推荐的围手术期抗生素预防

鉴于实体器官移植（SOT）的复杂性以及手术部位感染（SSIs）的风险，需要针对每种实体器官移植情况制定更具针对性的指南，手术部位感染的风险因素详见表2。

表2 按器官移植类型划分的SSI危险因素

缩写：ATG，抗胸腺细胞球蛋白；ATN，急性肾小管坏死；DGF，移植物功能延迟；DM;糖尿病;GI，胃肠；GN，肾小球肾炎；ICU，重症监护室；MELD，终末期肝病模型；MMF，吗替麦考酚酯；mTOR：雷帕霉素靶蛋白抑制剂；ppx，预防；RRT，肾脏替代疗法；VAD，心室辅助装置。

2.1 肾移植

2.1.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

在所有实体器官移植（SOT）类型中，肾移植（RT）受者的手术部位感染率最低，估计在3%-11%之间。引起手术部位感染（SSIs）最常见的微生物是革兰氏阳性菌，包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）和肠球菌属。较不常见的是，革兰氏阴性菌和酵母菌。已有报道称在肾移植中，多重耐药菌（MDROs）引起手术部位感染的情况在增加，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药大肠杆菌和多重耐药肺炎克雷伯菌。

2.1.2 围手术期抗生素预防

美国感染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南建议，对肾移植（RT）受者使用单一的第一代头孢菌素，预防时长限制在≤24小时。对于已知定植有对第一代头孢菌素耐药的微生物的患者，建议使用第三代头孢菌素或根据个体敏感性和当地情况选用合适的替代药物，用药时间不超过24小时。对于对头孢菌素过敏的患者，建议使用替代药物，如氟喹诺酮或氨曲南。如果患者在器官移植时正在接受活动性感染的治疗，建议根据当前感染状况和个体危险因素调整抗生素治疗方案，以针对特定病原体。

2.2 胰腺移植与胰-肾联合移植

2.2.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

胰腺移植（PT）或胰肾联合移植（SPK）手术属于清洁-污染手术，在9%-45%的移植（SPK）受者中会发生手术部位感染（SSIs）。糖尿病是移植后感染的一个已知风险因素。手术部位感染（SSIs）的类型因胰管引流技术而异。当采用肠道引流时，涉及腹腔内间隙的手术部位感染更为常见；当采用膀胱引流时，涉及泌尿生殖道（例如尿路感染（UTIs））的手术部位感染更为常见。如果采用膀胱引流，移植后前3个月内的尿路感染率可高达48%。

在胰腺移植中，引起手术部位感染（SSIs）最常见的微生物取决于手术部位感染的部位。在浅表手术部位感染中，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阴性菌，尤其是大肠杆菌和克雷伯菌属最为常见。在深部器官间隙手术部位感染中，肠球菌、链球菌、厌氧菌、革兰阴性菌和念珠菌属更为常见。总体而言，革兰阳性菌占主要地位（约占手术部位感染的66%），革兰阴性菌和念珠菌的发生频率较低（分别约占手术部位感染的19%和15%）。

2.2.2 围手术期抗生素预防

由于最常见的手术部位感染（SSI）类型是浅表性的，且由革兰阳性皮肤菌群引起，美国感染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南建议使用第一代头孢菌素。基于手术部位感染可能病因的多样性，可能需要更广谱的抗菌覆盖，一种替代方案是使用氨苄西林-舒巴坦加氟康唑。

在胰腺移植（PT）和胰肾联合移植（SPK）受者的大多数研究中，抗生素预防用药的持续时间为48到72小时。在研究和临床实践中，氟康唑的使用时长从1天到28天不等。建议将氨苄西林-舒巴坦的使用限制在≤48小时，氟康唑≤14天。在大多数情况下，氟康唑不需要延长到单次剂量以上；对于有真菌感染特定风险因素（如肠道引流、血管血栓形成、灌注后胰腺炎、急性排斥反应、移植物初始功能不良、吻合问题、血液透析、移植后的剖腹手术）的患者，才应延长用药时长。

2.3 肝移植

2.3.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

肝移植（OLT）中的手术部位感染（SSIs）可累及浅表软组织以及包括腹膜炎在内的深部器官间隙。手术部位感染在肝移植受者中较为常见，发生在10%-37%的患者中。

在肝移植（OLT）受者中，引起手术部位感染（SSIs）最常见的微生物是革兰阴性菌（主要为肠杆菌科、不动杆菌属，假单胞菌属较为少见）；肠球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌属的感染率也很高。肝移植受者多重耐药菌（MDROs）的感染率特别高，主要是耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌。

2.3.2 围手术期抗生素预防

美国传染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南推荐单独使用第三代头孢菌素加氨苄西林或单独使用哌拉西林-他唑巴坦，用药时长最长24小时，也可使用氨苄西林-舒巴坦或阿莫西林-克拉维酸。预防用药的持续时间应≤48小时，如果患者存在真菌感染的风险因素，就应该考虑抗真菌预防。真菌感染的风险因素包括手术时间过长、输血过多、需要肾脏替代治疗（RRT）的肾功能不全以及再次手术。不推荐在肝移植前使用选择性肠道去污。不推荐使用益生菌。

2.4 肠道和多脏器移植

2.4.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

小肠/多脏器（SB/MV）移植中的手术部位感染可包括浅表或深部软组织感染以及腹腔内积液。小肠/多脏器移植中手术部位感染率极高，14%-53%的患者会发生手术部位感染。如果使用人工补片来关闭腹腔，手术部位感染率在25.7%-100%之间。

小肠/多脏器（SB/MV）移植后的手术部位感染（SSIs）通常是多种微生物引起的，且主要涉及革兰氏阴性菌，包括假单胞菌属、大肠杆菌和克雷伯菌属。较少见的是革兰氏阳性菌，包括肠球菌和葡萄球菌。包括念珠菌属在内的真菌感染以及厌氧菌感染也常有报道。小肠/多脏器受者中多重耐药菌（MDROs）的比例极高。

美国传染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）建议联合使用针对革兰氏阳性菌（包括肠球菌）、革兰氏阴性菌（包括假单胞菌）、厌氧菌和真菌的抗生素。可选择的方案包括万古霉素加头孢吡肟、甲硝唑和氟康唑；或者在氟康唑耐药的情况下，万古霉素加哌拉西林-他唑巴坦和氟康唑或者棘白菌素类药物。没有证据表明在无并发症的病例中将用药时长延长超过72小时是有益的。对于有补片感染或瘘管的患者，可能需要将用药时长延长至7天。

2.5 心脏移植

2.5.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

心脏移植（HT）受者的手术部位感染（SSIs）范围可从浅表软组织感染到胸骨感染和纵隔炎。4%-19%的心脏移植受者会发生手术部位感染，据报道纵隔炎的发生率为1.7%-7%。在心脏移植（OHT）受者中，导致手术部位感染（SSIs）的最常见微生物包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、肠球菌、肠杆菌科细菌（包括产超广谱β-内酰胺酶的细菌）、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和念珠菌属。

2.5.2 围手术期抗生素预防

万古霉素对手术部位感染率的影响可能与各医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植和感染的流行率有关。胸外科医师协会（The Society of Thoracic Surgeons）的实践指南建议，成人心脏手术的主要预防性抗生素为第一代头孢菌素，通常是头孢唑啉。万古霉素（术前使用一次，可加用或不加用一次额外剂量）作为头孢菌素的辅助药物可能是合理的。术后常规预防性使用抗生素的持续时间不得超过48小时。美国感染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南建议单独使用第一代头孢菌素，最长达24小时。然而，万古霉素相对于头孢菌素优越性方面仍存在争议，另一种选择是使用万古霉素和第一代头孢菌素（表3）。建议将术后抗生素使用延长至48小时。

2.6 肺移植

2.6.1 手术部位感染（SSIs）的流行病学

肺移植（LT）受者的手术部位感染（SSIs）可以有多种表现形式，包括浅表软组织感染、纵隔炎和气道吻合口感染。手术部位感染在肺移植术后相对常见，据报道其发生率在5%-19%。如果将术后早期的所有肺炎都包括在内，那么手术部位感染率可高达40%。与其他移植类型不同，在肺移植受者中引起手术部位感染最常见的微生物是革兰氏阴性菌，特别是假单胞菌属、大肠杆菌和克雷伯菌属。包括念珠菌属和曲霉菌属在内的真菌在肺移植受者中也比其他实体器官移植受者类型更为常见。包括金黄色葡萄球菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌在内的革兰氏阳性菌仍然很重要，但不常见。嗜麦芽窄食单胞菌和曲霉菌也可能引起手术部位感染。

2.6.2 围手术期抗生素预防

美国传染病学会（IDSA）/美国卫生系统药师协会（ASHP）/外科感染学会（SIS）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南推荐使用第一代头孢菌素进行预防。然而，由于肺移植受者中革兰氏阴性菌和真菌引起的手术部位感染较为常见，美国和欧洲的许多医疗中心采用更广谱的抗生素覆盖。使用万古霉素加第三代头孢菌素或头孢吡肟，也可能需要使用抗真菌药物；如果供体或受者有真菌定植或感染病史，那么真菌感染的风险会增加，可以考虑使用唑类抗真菌药物。如果供体和受者在移植前均无细菌或真菌的感染或定植，那么抗菌预防用药可限制在48-72小时。

表3 按器官移植类型推荐围手术期抗生素

缩写：g，克；GFR，肾小球滤过率；h，小时；IV，静脉给药；kg，千克；mg，毫克；PCN，青霉素；q，每一个；VAD，心室辅助装置。

a所有给药方案都应根据患者的肾功能和肝功能进行调整。

b万古霉素剂量应根据患者的体重和肾功能计算。

参考文献：

Abbo LM, Grossi PA; AST ID Community of Practice. Surgical site infections: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13589.

译者介绍

赵晓红，药理学专业硕士，主管药师，北京友谊医院药剂科临床药师。研究方向：药物不良反应数据挖掘。以第一作者发表论文多篇。

审稿专家

崔向丽，北京友谊医院药剂科副主任，博士，主任药师（执业医师），硕士生导师。

研究方向：肝肾移植药学、药物警戒、药物经济学。1作或通讯发表论文180余篇，SCI 30篇。

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（来源：药学瞭望）