急性肺栓塞如何治疗？26条最新指南推荐意见，一文速览

近年来，急性肺栓塞在流行病学、易患因素、病理生理学、实验室检查、诊断及治疗策略等领域均取得显著进展。《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》对急性肺栓塞的易患因素、诊断策略、危险分层、抗凝、溶栓和介入治疗方案等方面进行优化和更新，关于急性肺栓塞的治疗，指南主要提出以下推荐意见。

抗凝治疗

➤推荐对高度疑似急性肺栓塞患者立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ，C）。

➤一旦确诊急性肺栓塞，若患者无抗凝禁忌证，推荐尽早启动抗凝治疗（Ⅰ，C）。

➤推荐优先选择直接口服抗凝剂（DOACs）用于急性肺栓塞的口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。

➤若选择华法林用于急性肺栓塞的抗凝治疗，推荐在胃肠外抗凝治疗开始后24 h 内重叠使用华法林，并调整INR 至2.0~3.0，INR 达标后即可停用胃肠外抗凝药物（Ⅰ，A）。

➤推荐所有急性肺栓塞患者的抗凝治疗疗程应至少3 个月（Ⅰ，A）。

➤对于存在一过性或可逆性危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐抗凝治疗疗程为3 个月（Ⅰ，B）。

➤对于存在持续性危险因素或无明显危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐在完成3 个月抗凝治疗后考虑延长抗凝（Ⅱa，C）。

➤推荐对无一过性或可逆危险因素的静脉血栓栓塞症（VTE）复发患者进行长期抗凝治疗（Ⅰ，B）

➤推荐对抗磷脂综合征患者使用维生素K 拮抗剂进行长期抗凝治疗（Ⅰ，B）。

➤推荐对遗传性易栓症患者进行长期抗凝治疗（Ⅱa，B）。

再灌注治疗

➤急性肺栓塞溶栓药物推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt‑PA）50~100 mg 或尿激酶20 000 U/kg 静脉滴注2 h（Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18 mg 静脉推注超过2 min，30 min 后重复上述剂量（Ⅱb，C）。

下腔静脉滤器

➤对于存在抗凝治疗绝对禁忌证的急性肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa，C）。

➤对于充分抗凝治疗后肺栓塞复发的患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa，C）。

➤通常不推荐对肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。

治疗策略及流程

1.高危急性肺栓塞的紧急处理

➤推荐对高危急性肺栓塞患者尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便后续快速调整治疗方案（Ⅰ，C）。

➤推荐对没有溶栓禁忌证的高危急性肺栓塞患者进行系统性溶栓治疗（Ⅰ，B）。

➤对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，在具备相应的外科专业技术和条件下，可以考虑实施外科肺动脉血栓清除术（Ⅱa，C）。

➤对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，可考虑采取经导管介入治疗（CDT）（Ⅱa，C）。

➤高危肺栓塞患者可考虑使用去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺治疗（Ⅱa，C）。

➤对伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的肺栓塞患者，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）联合外科肺动脉血栓清除术或CDT（Ⅱa，C）。

2.中危急性肺栓塞治疗

➤推荐中危急性肺栓塞立即启动抗凝治疗（I，C）。

➤在抗凝治疗期间，一旦患者出现血流动力学不稳定，推荐立即启动补救性溶栓治疗（Ⅰ，B），或可考虑外科肺动脉血栓清除术和CDT（Ⅱa，C）。

➤不推荐对中危或低危急性肺栓塞患者常规给予系统性溶栓治疗（Ⅲ，B）。

➤CDT 不推荐作为中低危和低危急性肺栓塞患者的常规治疗手段（Ⅲ，C）。

3.低危急性肺栓塞治疗

➤推荐非高危急性肺栓塞患者初始胃肠外抗凝治疗首选低分子肝素或磺达肝癸钠（Ⅰ，A）。

➤推荐病情稳定的低危肺栓塞患者尽早出院，在提供适当门诊抗凝管理的情况下，居家使用DOACs 进行抗凝治疗（Ⅱa，A）。

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来源：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性肺栓塞诊断和治疗指南2025[J]. 中华心血管病杂志, 2025, 53(6): 587-619.

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