天水幼儿园铅中毒事件调查结果和一些启示

培心幼儿园

7月20日，甘肃相关调查组通报了天水麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况，先把关键信息梳理一下：

证实铅超标来自于培心幼儿园的食物加工环节

厨师贺某分两次网购了12包黄色颜料、10包红色颜料、9包绿色颜料，每包均为100克。厨师牛某、文某在颜料包装明确标注“不可食用”的情况下，将颜料用于玉米卷肠包、三色红枣发糕的制作，从2024年5月至案发，平均每月6次向幼儿和教职员工提供食用。幼儿园厨师的错误颜料添加是本次铅中毒发生的直接原因。

2025年7月1日，公安机关进入幼儿园调查，厨师贺某霞、安某玲为逃避责任，将剩余颜料藏匿。7月3日，公安机关在褐石培心幼儿园查获红色颜料2包458g、黄色颜料1包57g、绿色颜料4包444g。经公安部鉴定中心检验鉴定，红色颜料铅含量5.96mg/kg，黄色颜料铅含量209890.63mg/kg，绿色颜料铅含量13.71mg/kg。经送专业机构检测，幼儿园餐食留样中，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，严重超标。

值得注意的是红色绿色颜料含铅量虽然也超标，但是远远低于黄色颜料，也正是这种铅含量高达210克/公斤的黄色颜料，相当于有240克铅直接进入了食物加工，成为了幼儿园师生的灾难。

朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常，其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。目前公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕，对2名犯罪嫌疑人刑事拘留，对3名犯罪嫌疑人取保候审。

污染源溯源调查

在褐石培心幼儿园周边采集了3个环境空气、1个地下水、2个土壤样品以及水源地1个地表水和6个地下水样品。检测结果显示，幼儿园空气、土壤、地表水及水源地地下水有害物含量均符合国家相关标准。经调阅卫星遥感历史影像数据等资料并进行对比分析，2017年开发建设幼儿园所在小区褐石公馆之前，其所在地块为农用葡萄园地，无涉铅活动。

针对白银有色集团股份有限公司厂坝铅锌矿天水转运站是否存在环境污染，采集了转运站周边环境空气样品1个、站内土壤样品1个，并在站内钻孔打井采集地下水样品1个；同时，在转运站和幼儿园区间中间钻孔打井采集了1个地下水样品，并在区间每间隔一定距离采集1个土壤样品，共计6个。检测结果显示，所有样本有害物含量均符合国家相关标准。经调查，该转运站距褐石培心幼儿园直线距离约1.8公里，1982年建成，用于存储转运铅锌精矿粉，2015年改为存储转运锌锭和机械备件等用途，不从事产生铅污染的选矿和冶炼等生产活动。

血铅检验检测数据调查情况

调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。调查发现，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常，分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又检验5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血铅检验报告结果未修改，有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生安全意识。调查认为，天水市第二人民医院及其检验科管理混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反相关技术操作规范。调查还发现，该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题，纪检监察机关正在深入调查中。

调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题开展调查。调查发现，甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，取样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异，严重违反职业卫生标准规定的操作。

关于追责问责情况

分管行政审批的副局长2023年12月违规接受李某芳宴请。幼儿园所在地社棠镇市场监管所监管人员违规接受李某芳宴请并收受购物卡，调查发现，麦积区教育局局长何旭、区市场监管局局长张海斌还涉嫌收受他人贿赂。纪检监察机关已对何旭、张海斌等5人立案审查调查。

甘肃省疾控中心党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对王文军、孙建云、李拥军等7人立案审查调查。

天水市第二人民医院内部管理混乱，调查发现，该医院有关负责人还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对该医院院长唐志锋、副院长周朝晖等5人立案审查调查。

省纪委监委针已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麦积区委、天水市麦积区政府等单位启动问责调查程序；对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。

幼儿园师生医疗诊治情况

培心幼儿园在园幼儿251名、教职员工34名，按照应检尽检的原则，已全部进行血铅检验，其中血铅异常幼儿247名（包括7月8日后血铅复检新增14人）、血铅异常教职员工28名。渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园共有在园幼儿526名、教职员工67名，按照自愿原则，已检验在园幼儿407名、教职员工66名，血铅检验结果均正常。培心幼儿园2023届和2024届已离园幼儿共72名，按照自愿原则，已检验的70名中血铅异常5名（正居家营养干预），均为2024届离园幼儿。

国家卫生健康委、国家疾控局第一时间派出由儿科、中毒、检验等方面专家组成的专家组，与甘肃、陕西两省专家共同指导患儿治疗，研究制定诊疗方案，根据高铅血症及轻、中、重度铅中毒分类，按照国家统一的诊疗措施、出院标准、出院后随访标准进行治疗。对有外省就医意愿的，充分尊重患者及家属选择，同时做好费用报销等相关工作。

值得注意的是，“该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素），价格为5.04元/100g，较颜料价格低，但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮。”看到这个难以想象，也就是说园方是知道“食物要用食用添加剂”这个简单道理的，仅仅因为工业颜料让食物颜色更鲜艳，就不顾有害物含量了？买颜料的厨师、用颜料的厨师、园长为什么会出现如此低级的错误？

此次调查结果非常详细，用各种数据回答了民众关切的绝大多数问题，也破除了很多诸如“厂坝铅锌矿转运站污染了周围土地和地下水”、“天水地下水和土壤已经严重铅超标”等阴谋论。

据观察，每当有突发事故或重大事件发生后，总是充斥着各种阴谋论者，然而很多事实真相就是多个环节的玩忽职守和粗心大意造成的。及时的使用客观数据是击破阴谋论最有效的武器。

事实证明，民众担忧的从来不是事情的本身，而是事情没有知情，没有得到有效解决。